一、大綱要求：

　　檢驗應考人員對典型事故案例的報告、調查、取證、分析、性質認定、責任劃分與處理、整改措施與總結的熟悉程度。

二、重點、難點： 

1、掌握典型安全生產事故的調查、分析和處理方法；
2、掌握事故調查、分析、處理、提出整改和預防措施等方面的有關知識。

三、內容講解：

案例19  某音像俱樂部特大火災事故

一、事故經過

　　某年某月某日凌晨3：05左右，某省某市的某音像俱樂部發生特大火災事故，過火面積800 m2，死亡74人，燒傷2人，直接經濟損失19. 95萬元。
03：05左右，15號包房長時間使用的石英管電熱器烤燃臨近沙發，繼而引燃墻壁裝飾材料和房頂木梁等易燃材料，導致火勢蔓延。火焰竄出15號包房，迅速向11號、13號、14號、16號等包房和過道擴大，引起特大火災。由于錄像廳沒有消防設施和安全通道，加之當夜播放淫穢影碟，為逃避檢查于凌晨關閉惟一的1個大門，致使觀看錄像的人員無法自救和逃走而被燒死，其中80％屬CO中毒窒息死亡，20％屬CO中毒后被燒死。經調查認定，這是一起特大火災和人員傷亡的重大責任事故。

二、事故原因分析

　　該錄像廳原為該市某公司的商場。1998年某月，該市某公司的下崗職工韓某在商場租賃部分場地開辦電子游戲廳。1999年某月，韓某把商場全部租賃，將商場中間部分改造為錄像放映大廳，并將南門封死；將東側部分轉租給王某，王某將這部分改造成16個音像放映包房，并將東側鐵門鎖閉。韓某、牛某(女，36歲)夫婦共同負責經營錄像大廳，王某負責經營16個音像放映包房，統稱某錄像廳，均屬個體私營性質。該錄像廳老板韓某法制觀念淡漠，嚴重違法違規經營。1999年某月裝修改造錄像廳時未向消防部門申報，并使用易燃裝飾材料；未安裝配備必要的消防設施。裝修改造完畢后，韓在沒有向消防、衛生部門申請驗收，沒有取得《消防安全證》、《衛生合格證》的情況下，串通該市某公司的個別領導弄虛作假，制造假文件，謊稱該音像廳為其屬下的經營單位；該市文化市場管理辦公室某領導違法違規、為其辦理了《放映許可證》；該市某公安分局的某派出所的某些工作人員私自更改原來游戲廳的《治安合格證》，擴大經營范圍；該市工商直屬分局個別人員玩忽職守，為其編造、涂改、發放了《營業執照》，一個根本不具備錄像放映資格、不符合消防安全管理要求的私人企業蒙混過關，開張營業。
事故發生前夜至當日凌晨03：00，該錄像廳連續播放具有淫穢內容的影碟。在此觀看錄像的一對無業年輕男女康某和羅某在錄像廳15號包房，因女方感到天冷，康便從14號包房取出1個石英管電熱器，拿到15號包房，接通電源，為羅取暖。01：00，2人離開15號包房時，未將電熱器及電源關閉。此后，觀看錄像的孟某(女，19歲，無業)又到15號包房休息，02：30左右，韓某(男，20歲，該錄像廳工作人員)叫孟某去2號包房。2人離開15號包房時，仍未將電熱器及電源關閉。03：05左右，15號包房長時間使用的石英管電熱器烤燃臨近沙發，繼而燒著墻壁裝飾材料和房頂木梁等易燃材料，導致火勢蔓延。火焰竄出15號包房，迅速向11號、13號、14號、16號等包房和過道擴大，引起特大火災。

三、火災事故責任劃分及處理

　　根據該市這起特大火災調查處理工作領導小組及公安、司法部門調查認定，經省委、省政府認真研究，決定對這起特大事故的直接責任人、間接責任人和負有領導及管理責任的人員做出以下處理：
(1)對這起事故負有直接責任的韓某等9人移交司法機關依法追究刑事責任。
(2)對這起事故負有間接責任的杜某等8人移交司法機關依法追究刑事責任。
(3)對這起事故負有領導和管理責任的該市分管消防工作的副市長、副區長、商貿局、文化局、公安局、工商局等15名有關人員給予行政處分。

四、事故整改及對策

1．組織措施
此起特大火災的群死群傷，與當地公安機關的查處不力顯然有著直接的關系。公安機關存在著個別單位或干警法制觀念淡薄、未盡職責、放棄日常的監督和管理。各級政府，有關局委必須大力加強法制建設和宣傳，提高干警自身的素質和法制觀念，做到有法必依、違法必究。對不符合《中華人民共和國消防法》要求的娛樂場所必須限期整改，整改后仍不能達到要求的必需毫不手軟的取消其營業執照。

2．技術措施
在研究火災發生和蔓延的動力學演化機理與規律(包括可燃物表面及空間火災的發生與蔓延和火災煙氣及其毒害物質的生成與傳輸)，火災防治關鍵技術(火災早期的多信號感知與智能識別，物理化學復合作用下的清潔高效滅火原理等)的同時，必須研究火災環境下典型和人員密集場所的人群疏散規律，疏導技術和疏導方式對疏散速率的影響，建立建筑內人員疏散速率的動態數學模型，深入研究影響人員疏散速率的各類因素。