某建筑工程公司承擔安裝的龍門起重機在吊裝主梁過程中發生倒塌事故，造成36人死亡，3人受傷，直接經濟損失8000多萬元。

　　1.起重機吊裝過程

　　2001年4月19日，公司施工人員開始進行龍門起重機結構吊裝工程，至6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。7月12日，機器人中心進行土梁預提升，通過60%～100%負荷分步加載測試后，確認主梁質量良好，塔架應力小于允許應力。7月13日，機器人中心將主梁提升離開地面，然后分階段逐步提升，至7月16日19時，主梁被提升至47.6m高度。因此時主梁上小車與剛性腿內側纜風繩相碰，阻礙了提升。電建公司施工現場指揮考慮天色已晚，決定停止作業，并給起重班長留下書面工作安排，明確17日早上放松剛性腿內側纜風繩，為機器人中心8點正式提升主梁做好準備。

　　2.事故發生經過

　　7月17日早7時，施工人員按施工現場指揮的布置，進行放纜作業(據陳述，調整時，控制靶位標志內外允許擺動20mm)放纜時，先放松陸側內纜風繩，當剛性腿出現外偏時，通過調松陸側外纜風繩減小外側拉力進行修偏，直至恢復至原狀態。通過10余次放松及調整后，陸側內纜風繩處于完全松弛狀態。此后，又使用相同方法，和相近的次數，將江側內纜風繩放松調整為完全松弛狀態，約7時55分，當地面人員正要通知上面工作人員推移江側內纜風繩時，測量員發現基準標志逐漸外移，并移出經緯儀觀察范圍，同時還有現場人員也發現剛性腿不斷地在向外側傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。試分析事故原因。

　　答案：

　　事故原因分析：

　　1.剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡是事故的直接原因

　　2.施工作業中違規指揮是事故的主要原因

　　3.吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因

　　吊裝工程方案及作業指導書編制后，雖經規定程序進行了審核和批準，但有關人員及單位均未發現存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業指導書在重要環節上失去了指導作用。

　　4.施工現場缺乏統一嚴格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因

　　綜上所述，滬東“7.17”特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規指揮、操作，并缺乏統一嚴格的現場管理而導致的重大責任事故。