[案例33]遼寧鞍鋼礦山公司大弧山鐵礦列車相撞事故

　　一、事故概況及經過

　　1981年12月2日8時45分，遼寧省鞍鋼礦山公司大弧山鐵礦運輸車間發生車輛傷害事故。死亡6人，重傷3人，輕傷6人。

　　當日8時30分許，該礦運輸車間030號機車牽引著10臺裝滿巖石的翻斗車，從采場負6m站開往排土場。當列車駛過135m站五成道岔南頭4.5m時，第10節翻斗車與第9節翻斗車之間的連接器鉤爪突然斷裂，斷鉤爪的第10節翻斗車在慣性作用下，隨機車前進幾米后，即沿著來路順10‰的坡道下滑，開始時速度緩慢。調車員站在走臺上喊135m站南頭西側搬道員，告之往運轉室掛電話說跑車了。搬道員發現跑車，立即將機車上的調度員喊下車來，緊接著就通知135m站運轉員A.此時135m南頭東側搬道員也發現跑車，立即與運轉室聯系，該運轉室運轉員A分別接到兩個搬道員報告跑車的電話后，立即跑去搬道，將135m站6號道岔對117m站的下行線。隨運轉員A后面出屋的排土車間黨支部副書記B問他把道對哪條線上，運轉員A回答說：“對下行線”。B說：“應對上行線，上行線坡度小，線路長”。A認為B言之有理，便喊：“快將道岔搬過來!”這時正在6號道岔的電路工隨手把道岔又搬過來對上行線。A立即給117m站運轉室坐臺的C去電話告之，“從上行線跑車了”。C說“什么，什么?”A便叫找C的師傅和另一位運轉員，但該2人均不在。結果，錯過了將跑車放人25‰的上坡道11線的時機，至使列車沿15‰的117m站75m站的上行線越跑越快，并在跑出2746m時(在75m站與117m站上行的涵洞外)與迎面正常行駛而來的排上車間檢修車、移道車相撞，造成人員傷亡。

　　二、事故原因分析

　　1.該礦運輸車間030號機車尾部列車連接器鉤爪突然裂斷造成跑車，經鑒定，連接器鉤爪鑄鋼件質量不好，里面有長55mrn、寬35mm的雜物夾層，再加上運行中頻繁沖撞、鉤爪鋼鐵疲勞裂損，致使連接器鉤爪拉力強度不夠而造成斷鉤。

　　2.避免事故的措施不當。經檢查跑車的尾部列車閘瓦在短時間內沒有制動的磨損痕跡，說明列車制動失效。致使這次事故沒有得到避免。列車制動失效原因經檢查試驗有以下兩點：一是該車使用制動較大的14寸大制動缸汽壓2.54t，使之在應用中制動梁彎曲，拉桿變形的幾率增大。這次跑車的局部列車在事故前，11月2日至29日因制動梁彎曲和拉桿變形曾檢修過3次，這就導致制動梁強度減弱，尤其當列車實行非常制動時造成制動梁和拉桿嚴重彎曲，使列車制動失效。二是調車員在接班后對使用過程中彎曲失效的制動梁、拉桿末認真檢查，因而列車在10‰。坡道上鉤爪斷裂后，制動失效造成跑車。

　　跑車后，030機車調車員，135m站和117m站運轉員在緊急情況下，有的沒采取措施，有的措施不當，從而未能避免這次重大事故。

　　要求：總結其原因(直接和間接)、責任人、事故教訓、整改措施。

　　答案：

　　事故發生的直接原因是該礦運輸車間030號機車尾部列車連接器鉤爪突然裂斷造成跑車，另外，跑車后，030機車調車員，135m站和117m站運轉員在緊急情況下，有的沒采取措施，有的措施不當，從而未能避免這次重大事故。

　　間接原因是：

　　(1)該礦安全管理規章制度不夠完善，安全教育和技術培訓缺乏針對性，個別職工安全意識不強。

　　(2)有關部門對安全生產工作的領導、檢查和監督的力度不夠，事故防范措施不力。

　　事故教訓及整改措施：

　　(1)要提高對安全工作重要性的認識。各領導干部要牢固樹立“安全第一，預防為主”的思想，深刻認識“生產必須安全，安全促進生產”的辯證關系。

　　(2)端正經營指導思想，正確處理好生產與安全的關系，采取切實可行措施，強化安全管理，完善經營承包責任制。糾正片面追求效益，忽視安全生產、安全管理的錯誤傾向。