南京華晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故

　　1995年3月4日下午2：20分，溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間發生1號離心機在運行過程中解體，造成3人死亡的重大死亡事故。

　　事故經過：

　　化丁分廠磺酸車間于92年10月竣工投產，產品為對甲苯磺酸。工藝上布設離心工段，共四個離心機，離心機的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。

　　1號離心機是從原溧水縣城郊麻紡廠(現已關閉)購回，該離心機屬SS型三足離心機，是用于麻紡產品脫膠用，在本廠使用時間較短，購回時經認定為九成新，當時，配套電機為普通電機，轉速為960r/n，后經廠方改造為初速為零最高速為960r/n的調速電機。該離心機于1994年8月更換了一只轉鼓(現使用的轉鼓由某銅礦轉讓)現已使用兩年并歷次修理，該離心機其他部件都不同程度地進行過修理或更換部件。

　　1995年3月3日上午8時，1號離心機調速電機控制器內保險絲燒斷，經電工曹小榮(經培訓取證)檢查發現主要是調速電機上測速器受潮，滲水引起短路所致。后經拆山由電工曹小榮在電爐烘干一天。3月4口上午，于先宏(車間副主任)指派電工史紹方(經培訓取證)去安裝測試，史用萬用表12×1K測量絕緣程度，指針不動，認為可裝，并裝好后空試電機時發現調速電機不轉，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經快慢反復調試正常后交給班長徐連伙試機，轉速額定50～100轉/分，于上午10時左右開始投料生產，由操作工陳百根、徐金根一組投料四次，出成品約400kg左右，未發生異常現象，在第五次投料完畢后，即下午2：20左右，離，心機突然解體，外套和機座，機腳向西南方向飛出，離心機內襯向東北方向飛小，將當班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷，并把距離離心機4m的吸收工徐孝全同時砸傷，事故發生后，車間人員立即向廠部匯報，全廠全力救護傷者并及時送往縣人民醫院搶救。徐孝全于當日下午4：00搶救無效死亡，徐金根經縣人民醫院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳百根于3月5日上午6：00在南京第一人民醫院全力搶救無效死亡。

　　這起事故造成的經濟損失達10.415萬元。

　　1.試根據上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因;

　　2.整改建議。

　　答案：

　　1.事故原因分析如下：

　　(1)事故的直接原因：

　　1)1號離心機完好程度差，無法保證系統的安全運行：

　　①轉鼓與鼓底連接的不銹鋼鉚釘僅剩總數的1/6，其他代用的螺栓材質差、數量少(僅剩9只)、直徑小(為M10螺栓)，在腐蝕條件下工作，強度也下降，所有緊固能力最多只能達到原設備設計要求的1/3左右;

　　②轉鼓上應有三道腰箍，而實際上沒有，這使得轉鼓的抗離心力強度嚴重下降。轉鼓和軸接頭的焊接縫遇一定的離心力時發生崩綻、斷開;

　　③支承轉鼓的三只擺桿(三足)內的緩沖彈簧因腐蝕嚴重不能起調節重心加強穩定的作用，使得離心力在局部增大。

　　2)因調速電機及電氣線路等原因，離心機經常處于較高的轉速并有突然增速的條件：

　　①控制電機的調速器所示的轉速與實際不符，電機實際轉速高于調速器所指示轉速20%左右，并帶動離心機增速20%以上。離心機的增速使得離心機的離心力得到增加;

　　②插座短路或斷路打火使調速電機轉速突然增速，使得離心機的離心力突然增大。

　　由于以上兩方面的原因，導致在下午上班后的離fc機運行過程中，線路發生短路或斷路打欠，控制器失控，電機增速帶動離心機的轉速增大，離心力成倍增加。(速度是影響離心力最突出的因素)，轉鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫(焊縫處)，轉鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉的轉鼓和物抖既產生很大的離心力，同時也產生一個向上方的分力，以致造成轉鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機外罩及罩上方的限量周圓罩，因而和向一側飛去并擊斷了一側的支撐腳飛離了工作平臺，飛出的部分雖是向一側呈曲線狀飛離，同時本身還進行著自轉，因而增大了作用力和破壞力，導致三人被當場砸傷。

　　(2)事故的間接原因

　　1)公司設備管理職能部門軟弱無力，缺乏專門的技術人員及必要的管理手段，公司對新增設備及配件沒有嚴格的入廠檢驗制度與技術審批制度，對離心機的技術性能和危險性認識不足，也沒有充分考慮到磺酸車間離心機的維修、改造能力。公司對離心機等設備的選型、維修、改造、保養、使用等環節沒有科學的規定，公司、分廠、車間在設備管理體系方面職責不明。

　　2)崗位操作規程不健全，操作工沒有嚴格的崗位操作規程可循。

　　3)安全教育不力，職工的安全知識較差，職工來自農村，文化低、素質差，沒有接受過正規的培訓和技術教育。公司雖然企業職工技術素質較低，但未經較大努力開展培訓等工作。

　　2.整改建議：

　　為了認真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓，杜絕類似事故的發生，針對事故暴露出來的問題，對事故責任單位提出以下整改建議：

　　(“認真吸取事故教訓，進一步提高對安全生產認識，要認真學習貫徹國務院、省、市發布的一系列關于加強安全生產工作的文件，企業轉換經營機制過程中，安全工作只能加強，不能削弱。在新建項目，新增設備過程中，要高度重視安全工作并采取切實有效的措施，加強安全工作特別對技術較復雜，危險性大的設備，更要把安全生產上作擺在重要位置，努力消除設備的不安全狀態和人的不安全行為，杜絕各類事故的發生。

　　(2)必須建立健全以企業法定代表人為第一責任人的安全生產責任制;細化各部門和各級各類人員的安全責任，做到“橫向到邊、豎向到底”、尤其是車間、工段領導的安全責任要落實到人，工作到位。

　　(3)化工企業對員工素質要求較高，公司應全面開展、落實安全教育培訓工作，努力提高全廠干部職工素質，尤其是安全素質，要將對干部職工安全教育工作制度化、經常化。重點設備、特種設備的操作人員應先教育培訓，后上崗作業。

　　(4)鑒于離心機具屬于連續性生產設備，又在強腐蝕的條件下工作，對這類設備要實行定期強制檢修更新的制度，做到該降級限制使用的降級限制使用，該淘汰報廢的堅決淘汰報廢，并制定離心機從選型、安裝、使用、維修、改造等環節的管理制度，以防止類似事故發生。

　　(5)企業應根據化工部《化工企業安全管理制度》和國家有關安全標準、規定，對公司的安全規章制度進行一次全面檢查并加以修訂、完善和補充。要重點制定危險性較大的設備、場所、崗位的安全規定并使之落到實處。