(五)系統安全理論

　　1.系統安全理論的提出

　　20世紀50年代以來，科學技術進步的一個顯著特征是設備、工藝及產品越來越復雜。戰略武器研制、宇宙開發及核電站建設等使得作為現代科學技術標志的大規模復雜系統相

　　圖1-6　人與物兩系列形成事故的系統

　　繼問世，這些復雜的系統往往由數以千萬計的元素組成，元素之間以非常復雜的關系相連接，在被研究制造或使用過程中往往涉及到高能量，系統中微小差錯就會導致災難性的事故，大規模復雜系統安全性問題受到了人們的關注。

　　人們在研制、開發、使用及維護這些大規模復雜系統的過程中，逐漸萌發了系統安全的基本思想。于是，在20世紀50～60年代美國研制洲際導彈的過程中，系統安全理論應運而生。導彈的推進劑是由氣體加壓到420 kg/cm2、溫度低達-l96℃的低溫液體，這種推進劑的化學性質非�；钴S且有劇毒，其毒性遠遠超過第二次世界大戰中使用的毒氣的毒性，其爆炸性比烈性炸藥更強烈，并且比工業中使用的腐蝕性化學物質更有腐蝕性。當時負責該項目的美國空軍的官員們并沒有認識到他們著手建造的導彈系統潛伏著巨大的危險性。在洲際導彈試驗開始的頭一年半里就發生了四次爆炸，造成了慘重的損失。在此以前，美國空軍曾發生過大量的飛行事故，空軍官員們一般都把飛機失事歸咎于飛行員們的操作失誤。由于導彈上沒有飛行員，現在不能再把造成導彈爆炸的責任推到駕駛員身上，這些事故純粹是由于物的故障造成的，很明顯，爆炸的原因應歸咎到導彈投入試驗、發射構思、設計、制造及維護等方面的問題。于是，美國開始了系統安全理論的研究。起初，沒有可以用來解決這些復雜系統安全性的方法。為此，人們做了許多工作，研究開發防止系統事故的新概念和新方法，在保留工業安全原有的概念和方法中正確成分的前提下，并且吸收其他領域科學技術和管理方法的情況下，形成了系統安全理論。

　　所謂系統安全(System Safaty)，是指在系統壽命周期內應用系統安全管理及系統安全工程原理，識別危險源并使其危險性減至最小，從而使系統在規定的性能、時間和成本范圍內達到最佳的安全程度。系統安全的基本原則是在一個新系統的構思階段就必須考慮其安全性的問題，制定并開始執行安全工作規劃——系統安全活動，并且把系統安全活動貫穿于系統壽命周期，直到系統報廢為止。

　　2.系統安全理論的主要觀點

　　系統安全理論包括很多區別于傳統安全理論的創新概念。

　　(1)在事故致因理論方面，改變了人們只注重操作人員的不安全行為而忽略硬件的故障在事故致因中作用的傳統觀念，開始考慮如何通過改善物的系統的可靠性來提高復雜系統的安全性，從而避免事故。

　　(2)沒有任何一種事物是絕對安全的，任何事物中都潛伏著危險因素。通常所說的安全或危險只不過是一種主觀的判斷。能夠造成事故的潛在危險因素稱作危險源，來自某種危險源的造成人員傷害或物質損失的可能性叫做危險。危險源是一些可能出問題的事物或環境因素，而危險表征潛在的危險源造成傷害或損失的機會，可以用概率來衡量。

　　(3)不可能根除一切危險源和危險，可以減少來自現有危險源的危險性，應減少總的危險性而不是只消除幾種選定的危險。

　　(4)由于人的認識能力有限，有時不能完全認識危險源和危險，即使認識了現有的危險源，隨著生產技術的發展，新技術、新工藝、新材料和新能源的出現，又會產生新的危險源。由于受技術、資金、勞動力等因素的限制，對于認識了的危險源也不可能完全根除。由于不能全部根除危險源，只能把危險降低到可接受的程度，即可接受的危險。安全工作的目標就是控制危險源，努力把事故發生概率降到最低，萬一發生事故，把傷害和損失控制在較輕的程度上。

　　3.系統安全中的人失誤

　　作為系統安全應用對象的導彈系統、武器系統是一些由機械、電子零部件組成的硬件系統，當把系統安全推廣到核電站等包括人在內的系統時，就又遇到了人的因素問題。人作為一種系統元素，發揮功能時會發生失誤(Error)。與以往工業安全的術語“人的不安全行為”不同，系統安全中采用術語“人失誤”(Human Error)。

　　里格比(Rigby)認為，人失誤是人的行為的結果超出了系統的某種可接受的限度。換言之，人失誤是指人在生產操作過程中實際實現的功能與被要求的功能之間的偏差，其結果是可能以某種形式給系統帶來不良影響。

　　人失誤產生的原因包括兩方面：一是由于工作條件設計不當，即可接受的限度不合理引起人失誤;二是由于人員的不恰當行為造成人失誤。除了生產操作過程中的人失誤之外，還要考慮設計失誤、制造失誤、維修失誤以及運輸保管失誤等，因而較以往工業安全中的“不安全行為”，人失誤對人的因素涉及的內容更廣泛、更深入。

　　20世紀70年代末的美國三里島核電站事故曾引起一陣恐慌，特別是20世紀80年代印度的博帕爾農藥廠的毒氣泄漏事故和前蘇聯的切爾諾貝利核電站事故等一些巨大的復雜系統的意外事故給人類帶來了慘重的災難。對這些事故的調查表明，人失誤，特別是管理失誤是造成事故的罪魁禍首。因而，當今世界范圍內系統安全理論研究的一個重大課題，就是關于人失誤的研究。

　　4.系統安全理論的推廣應用

　　由美國空軍開發研究的系統安全理論在空軍應用之后，又推廣到美國陸軍和海軍。

　　1969年美國陸軍頒發了MIL—STD一882標準，詳細規定了武器系統研究、開發、生產制造及使用維護的系統安全標準。此后，系統安全進入航天、航空及核電站等領域。拉氏姆遜(J.Rasmussen)等人在沒有核電站事故先例的情況下，應用概率危險評價(Prob—abilisticRisk Assessment)技術對核電站作了定量的安全性評價。1975年美國原子能委員會發表了WASH一1400報告，轟動世界。

　　系統安全理論主要用于新開發的系統，對于即將建設的系統進行危害分析(HazardAnalysis)、概率危險評價等一系列的系統安全工作。對于已經建成并正在運行的生產系統，管理方面的疏忽和失誤是事故的主要原因。約翰遜(w.C.Johnson)等人很早就注意了這個問題，并創建了管理疏忽和危險樹理論MORT(ManagementOversight and RiskTree)。

　　約翰遜把美國工業安全中許多行之有效的管理方法，如事故判定技術、標準化作業及職業安全分析(Job Safety Analysis)以及人的因素分析等納入管理疏忽與危險樹理論中，同時又提出了許多新的安全概念。

　　約翰遜發展了吉布森等人提倡的能量意外釋放論，把變化的觀點引進到安全管理中，認為任何事物都在變化之中，管理者應及時發現已經發生的變化并采取相應的措施以適應這些變化。如果不能及時地適應這些變化，則將發生管理失誤。企業中各階層的人員都有可能因不能適應變化而失誤。因而，事故是不希望的能量意外釋放，其結果造成人員的傷亡及財產的損失。事故的發生是由于計劃錯誤、操作失誤，沒有適應生產過程中人或物的因素的變化而導致不安全行為或不安全狀態，使得對能量的屏蔽或控制不足。因此，人們要注意追蹤能量流動，注意能量間的相互作用，建立能量屏蔽及控制能量。

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