[案例]2000年7月9日4時40分，金川公司二礦區井下發生一起運礦卡車失火事故，死亡17人，重傷2人，直接經濟損失188萬元。事故經過：7月9日零點班接班后，9號車司機趙東芳下井與維修工修理9號車，凌晨1時多，經試車仍不能正常運行。趙因無活可干便步行到1150計量室，遇見12號車司機王培元在拉完9車礦石之后因感冒頭暈在計量室休息。王培元得知趙東芳的車未修好，便將12號車借給趙東芳，這時約是凌晨2時。當趙東芳拉完第7車礦石后，看到車上溫度表已達到170℃，便駕車到1138-1118水平的斜坡道岔口處熄火降溫不到10分鐘，大約凌晨4時40分再次啟動后，發現發動機右后腳下面著火，就取下車上的滅火器滅火，沒有滅掉，就跑到5號車范玉江處，兩個各拿了一個滅火器滅火(有一個滅火器是空的)，但火還是滅不掉。趙東芳又跑到一工區找滅火器，一工區值班員許發禮說“滅火器是空的”。5時20分，許發禮在幫助滅火過程中，向礦調度室調度員夏學軍作廠電話匯報。趙隨后找了兩個水桶，與13號車司機劉永宏、5號車司機范玉江提水去滅火，因火勢很大，用水滅火也不起作用。趙東芳又跑到1118維修硐室內找滅火器未找到，趙就讓同室內的岳小軍向計量室打電話(但未打通)，爾后趙又返回現場，試圖用鏟運機鏟斷水管用水滅火，但因鏟運機司機不在而未成。這時趙東芳看到巷道內煙很濃，并感到頭痛無力，便摸著巷道走到了1150中段休息片刻后，乘罐車出井，約?時到地面，再沒有向有關部門報告情況。

　　卡車著火時，1118中段作業點共有施工人員59名。7月9日5時30分，臨夏二建六隊值班長孔有理在1118中段5號溜井焊鋼模時，發現有煙從溜井上面下來，就跑到6號道，待一會6號道也進來煙后，即組織人員往2號道有通風井的地方跑。當時有人提出硬沖1118-1138斜坡道，他就制止他們不要去，但仍有好多人不聽制止跑往1118-1138斜坡道，造成17人死亡，2人重傷。其余40人相繼撤離到FV1通風井處而脫險。

　　請分析事故原因，并提出防范措施建議。

　　答案：

　　經調查確認，這是一起由于12號運礦卡車油管接9存在滲漏現象，發動機工作時間長，排氣管溫度過高，經長時間高溫烘烤，滲漏的油在啟動機周圍形成可燃氣體，再啟動時，因磁力開關觸點或啟動機搭線產生欠花點燃可燃氣體，燃燒中油箱油管內壓力增大，形成斷裂，油料泄漏，遇明火燃燒后產生大量的有毒有害氣體(包括CO、SP2、NO2、NO、CO2、橡膠微細顆粒等)，致使17人中毒窒息死亡、2人重傷的火災事故。主要原因是：

　　1.井下運輸安全管理不嚴，車輛檢查維修質量達不到安全要求，埋下火災隱患。9號車司機趙東芳與12號車司機王培元違反規定私自換車，使12號車輛長時間連續工作，造成發動機周圍溫度過高，而且該車檢查、維修質量差，油管接口滲油，因而埋下了火災隱患。

　　2.司機操作不當引發火災，不立即報警延誤滅火時機。司機趙東芳，發現卡車顯示達到170℃的警戒溫度后，未按停車不熄火、用葉輪扇風冷卻的規定操作，而是停車熄火，在溫度沒有降到安全界限的情況下再次啟動，因電欠花點燃可燃氣體，形成火災。起火后，趙東芳沒有立即報告，在數次試圖滅火不成的情況下又離開現場出井，也沒有向任何部門報告，延誤了滅火的時機。

　　3.施工現場安全管理不到位，火災發生時人員撤離無人指揮。掘一工區主管設備副主任王奇峰，違反拖車時設備主任必須到現場指揮的規定，在家中電話同意上一班值班班長安排當班值班長干拖車的工作，事故發生時值班員不在現場，人員撤離工作無人指揮，致使一部分作業人員盲目進入災區。

　　4.未按規定制定和實施礦井災害預防和應急計劃，防火安全措施不落實。現已查明，98年以后礦井沒有依法制定和實施過災害預防和應急計劃，防滅火安全措施達不到要求，并下巷道安全標志設置不符合規定。火災發生時，礦調度室沒有立即向公司調度報告，對事故的樸救和人員的撤離缺乏有效的指揮和調度，并下通訊聯絡不暢通，多處滅火器材不能使用，事故地點附近無消火栓和其他消防設施，地面消防車囚外部尺寸過大進不了井筒，待拆卸了梯子后才入井滅火。

　　5.外包工程施工隊，未依法對從業人員進行安全培訓。承包工程的四個施工隊安全管理松懈，沒有嚴格按照礦山安全法規規定的時間和內容對從業人員進行安全培訓，從業人員安全素質低，缺乏應急和安全撤離等應有的知識，部分作業人員因選擇了錯誤的避災路線而傷亡。

　　6.金川公司領導對貫徹執行黨和國家的安全生產方針和礦山安全法規重視不夠，對事故隱患的整改和查處力度不強，安全生產管理不嚴，也是造成這起事故的一個原因。

　　防范措施建議：

　　1.加強法制觀念，認真貫徹執行國家的安全生產方針和安全生產法律法規，依法抓好企業的安全生產工作。

　　2.進一步落實各級安全生產責任制，特別是各級領導的安全生產責任制，真正把安全生產法規、制度、措施、規程等落實到每個基層和每個作業人員，形成有效預防事故的管理機制。

　　3.采取有效措施，進一步改善企業的安全生產條件，完善包括通風系統、通訊系統和防滅火系統的合理性和安全性，配備必要的救護、急救裝備和器材，按規定設置礦山安全標志，以增強抗御災害和事故的能力。

　　4.要依法編制和實施以防止火災事故為重點的礦山災害預防和應急計劃，及時檢查和治理事故隱患，防止火災事故的再次發生，切實做好各類事故的防范工作。

　　5.加強對外包施工隊的安全生產管理工作。企業要對外包施工隊的安全資質進行審查和從業人員上崗資格的清理整頓，安全資質達不到要求的不準承包工程;承包施工隊要嚴格執行各項安全生產管理制度，依法培訓作業人員，對安全管理松懈、存在重大事故隱患的要限期停產整頓，逾期達不到要求的要依法取消其承包資格，對達不到培訓規定的作業人員不準上崗作業。

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