【案例】某造紙廠中毒事故

　　一、企業概況

　　某市造紙廠建于1971年6月，為集體所有制。企業注冊資金7l_3萬元，廠長、法人代表孫某。企業現有凈資產325余萬元，職工103人。主要生產設備有：2400型、1760型造紙機各l臺，鍋爐(4 t)2臺，變壓器(630XVA)2臺。主要產品有瓦楞紙、箱板紙、茶板紙，年生產能力為13000t.

　　二、事故經過

　　事故發生在2400型造紙機生產箱板紙時用的面漿池。漿池(橢圓形，高2.5 m)的容積約為28.8 m3，四周密閉，僅池頂部開1個0.24 ㎡(0.4 m×0.6 m)的觀察口，池內設有攪拌機、抽漿泵。根據生產工藝流程，在生產箱板紙過程中需加入硫酸鋁、松香膠等化工原料。

　　2003年6月20日13時左右，該廠磨漿車間當班職工周某、胡某、郝某在工作中發現抽漿速度太慢，懷疑抽漿泵堵塞，欲下池檢修。當時在場的廠長助理謝某表示，若要下去，應有2人在場，并且要系好繩子，帶上氧氣瓶。此后謝某找廠長反映情況，未找到。隨即回到車間，發現周某、胡某2人不見了，并發現紙漿池口放著梯子，知道出事了，邊喊邊跑到辦公室，向廠長妻子洪某反映情況。洪某即撥打110報警。與此同時，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都沒有上來。隨后廠長孫某趕到，親自組織指揮搶救工作。指揮黃某下池救人，下池后也沒有上來。在場的其他職工都不愿再下去，孫某就叫別人給自己系上繩子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上來，迅速送往醫院搶救。

　　事故發生后，有關部門立即趕赴現場，從漿池中搶救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黃某6人，經醫院搶救無效死亡。

　　三、事故原因

　　經調查組調查，確定事故的原因是：

　　(1)周某、胡某不聽領導勸告，在沒有任何防護措施的情況下，冒險作業，擅自進人

　　硫化氫濃度嚴重超標的漿池而導致中毒死亡事故的發生。

　　(2)廠長孫某盲目指揮職工下池救人，致使下池職工中毒死亡，造成事故后果的進一步擴大。

　　(3)企業安全管理混亂。該廠沒有建立安全管理機構，安全管理人員不到位;沒有建立健全和落實安全生產責任制;沒有制定必要的安全生產規章制度和安全操作規程，以及事故應急救援預案;也沒有對職工進行安全知識培訓，職工安全意識淡薄，缺乏基本的自我保護意識和救援知識。

　　(4)有關政府部門對該廠安全生產監管不力，沒有實施有效的安全綜合治理，安全檢查不到位，對存在的重大事故隱患未能及時提出整改意見和防范措施。

　　1.確定這起事故的事故類別。

　　參考答案

　　中毒和窒息。

　　2.若由你來調查這起事故發生的有關事實，你應該收集哪些方面的情況?

　　參考答案

　　按照《企業職工傷亡事故調查分析規則》中的有關規定，應調查、收集以下情況：

　　(1)事故發生前設備、設施等的性能和質量狀況。

　　(2)使用的材料，必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析。

　　(3)有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規章制度方面的資料及執行情況.

　　(4)關于工作環境方面的狀況，包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路、工作面狀況，工作環境中的有毒、有害物質取樣分析記錄及監測情況。

　　(5)個人防護措施狀況，注意它的有效性、質量、使用范圍。

　　(6)出事前受害人或肇事者的健康狀況。

　　(7)企業對職工的安全培訓情況。

　　(8)其他可能與事故致因有關的細節或因素。

　　3.事故原因分為直接原因和間接原因，請確定上述事故原因中哪些是直接原因，哪些是間接原因。

　　參考答案

　　事故原因中的(1)和(2)為直接原因，(3)和(4)為間接原因。

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