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　　2015年安全工程師《案例分析》沖刺分析題匯總

　　一、事故經過

　　某年某月某日07：38，某鐵路局某分局某線甲車站值班員王某接到上行乙車站Ⅰ次列車發車通知，王某辦理了2道接車進路;07：39又接到了下行丙站通知：Ⅱ次列車已開車，隨后進行跟蹤出站調車作業;王某只在《行車日志》上作了記錄，但沒有辦理Ⅱ次列車的接車進路。隨即甲站值班員王某因私離崗，委托該站站務員岳某替代頂崗，王在離崗前向岳某交代：上行乙站Ⅰ次列車已開出，下行丙站正在進行跟蹤出站調車。07：53，兩臺機車重聯牽引的Ⅰ次列車接近甲站，司機用電臺詢問車站列車能否通過，站務員岳某回答：“慢一點，看信號。”岳隨后就詢問丙站值班員趙某：“跟蹤出站調車是否完畢。”趙回答： “調車作業已完成。”甲站站務員岳某即用電話詢問丙站值班員趙某：“閉塞表示燈亮的是什么燈?”趙回答說：“是紅燈”。岳與趙兩人就商量由誰取消，趙要求甲站取消，岳就使用下行半自動閉塞故障按鈕，取消了原上行列車占用區間的紅燈，辦理了Ⅰ次列車的閉塞手續，開放了下行出站信號。07：57，Ⅰ次列車通過甲站，岳某向T分局調度員李某報告了該列車的通過點，本應在該站停車會讓的Ⅰ次列車進入了正有列車相對運行的區間;1min后，調度員詢問甲站上行列車是否通過，此時，岳某查看《行車日志》才發現Ⅱ次列車還在區間。08：00，Ⅰ次列車與Ⅱ次列車在區間發生了正面沖突，造成機車乘務員死亡9人，重傷3人，機車報廢4臺，中斷正線行車25小時15分鐘。

　　根據國務院75號令規定，該事故造成人員死亡9人，構成重大死亡事故;根據《事規》規定，該事故構成列車沖突重大事故。

　　二、事故原因分析

　　(1)值班員王某在辦理接發列車作業中，擅自離開崗位，私自委托岳某替班;離崗前既沒有向岳某交代丙站Ⅱ次列車已開車，也沒有交代I次列車在站內停車會讓的計劃，使替代人員不清楚接發列車情況，為事故埋下了嚴重隱患，這是事故的主要原因之一。

　　(2)站務員岳某簡化作業過程，下行區間被Ⅱ次貨物列車占用，甲站下行出站信號機開放不了時，岳某沒有認真確認下行區間是否空閑，違章使用下行半自動閉塞故障按鈕，開放下行出站信號機，將列車放進有列車占用區間，導致兩趟列車發生正面沖突，這是事故的主要原因之一。

　　(3)丙站值班員趙某，違反《技規》第二百四十二條和部頒《接發列車作業標準》，在未收到Ⅱ次列車到達甲站通知的情況下，不確認區間空閑，就承認Ⅰ次閉塞，實屬玩忽職守，是造成這起重大事故的主要原因之一。

　　(4)T分局調度員李某違反《技規》第一百四十一條、《調規》第九十、第九十七條規定，沒有布置中間站3小時會讓計劃，未注意列車運行情況，是造成這起重大事故的重要原因。

　　(5)甲站助理值班員于某，違反部頒《接發列車作業標準》，在車站值班員辦理接發列車作業時，對有關作業環節沒有監督確認、復誦，未起到監督作用，是造成事故的次要原因。

　　三、事故責任劃分及處理

　　(1)甲車站值班員王某、甲站代崗站務員岳某、丙站值班員趙某是造成這起重大事故的主要責任者，移交司法機關追究刑事責任。

　　(2)該分局調度員李某是這起重大事故的重要責任者，給予開除路籍處分。

　　(3)甲站助理值班員于某對這起事故負有一定責任，給予行政撤職處分。

　　(4)對事故負有管理責任或領導責任的甲車站站長、丙車站站長、分局車務段主管運輸副段長、主管安全副段長、段長、黨委書記，以及分局主管運輸的副分局長、分局長、黨委書記等，按照政紀分別給予相應的行政處分。

　　4、事故預防對策措施

　　(1)開展“一講兩查”活動，即講安全生產嚴峻形勢和血的教訓;干部查責任，工人查紀律，向干部職工進行遵章守紀教育。

　　(2)組織干部隊伍下基層，調整干部隊伍，整頓干部作風，保穩定，保暢通。

　　(3)掀起“學標、對標、達標”活動高潮，將落實作業標準化作為保安全的主題長期抓下去;加強職工隊伍技術業務培訓，使人人掌握行車工種應知應會。

　　(4)作好職工和家屬的思想工作，穩定情緒。

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