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　　一、事故經過

　　某工廠鑄造車間配砂組老工人張某，經常早上提前上班檢修混砂機內艙，以保證上班時間正常運行。某年某月某日7：20，張某來到車間打開混砂機艙門，沒有在混砂機的電源開關處掛上“有人工作禁止合閘”的警告牌便進入機內檢修。他怕艙門開大了影響他人行走，便將艙門帶到僅留有150 mm縫隙。7：50左右，該組配砂工人李某上班后，沒有預先檢查一下機內是否有人工作，便隨意將艙門推上，順手開動混砂機試車。當聽到機內有人喊叫時，李某大晾失色，立即停機，但滾輪在慣性作用下繼續轉動。混砂機停穩后，李某與剛上班的其他職工將張某救出，張某頭部流血不止。事故發生后車間領導立即上報。 7：55工廠衛生所醫務人員聞訊立即趕到現場，對張某做了止血包扎，隨后立即將張某送往醫院救治。但由于張某頭部受傷嚴重，經搶救無效于8：40死亡。

　　二、事故原因分析

　　直接原因：配砂工人李某試車前，沒有預先檢查機內是否有人就推上艙門，致使混砂機的艙門連鎖開關安全裝置失效，隨后又啟動混砂機。

　　間接原因：車間領導對配砂工人的安全教育不夠，執行“掛警告牌，并有人監護，不準一人獨自作業”的制度不嚴格，職工安全意識淡薄，操作程序失控，存在隨意性。

　　三、事故責任劃分和處理

　　(1)張某在檢修混砂機內艙前，未掛“有人工作禁止合閘”的警告牌，也沒有找人監護，就獨自進入機艙內檢修，嚴重違反了《檢修混砂機安全技術操作規程》第三條“檢修混砂機內艙時，必須關閉電源、打開艙門、在電源開關處懸掛‘有人工作禁止合閘’警告牌，并有專人監護。不準一人獨自操作”的規定，屬于嚴重違章操作，應對事故負主要責任。鑒于張某已經死亡，對其免予處罰。

　　(2)配砂工人李某安全意識淡薄，上班進入工作崗位后，看到混砂機艙門未關嚴，理應想到艙內有人，他非但未進行預先檢查，反而順手將艙門推上，導致艙門連鎖安全裝置失效，隨后又開啟混砂機，造成事故發生，是事故的直接責任者。根據當地《安全生產事故責任處罰條例》、工廠《安全生產管理考核規定》，對李某給予開除廠籍、留廠察看1年處分，罰款300元，停發工資，每月只發給生活費500元。

　　(3)車間主任劉某，對于車間安全管理不嚴，職工安全意識差，有章不循，違章作業導致事故，應負主要領導責任，給予行政警告處分，罰款300元，扣發3個月獎金。

　　(4)混砂組長郭某對老職工安全教育不夠深入，班組安全管理不到位，應負管理責任，對其扣發當月獎金。

　　(5)車間安全技術員葉某，負責車間安全生產監督管理，這起事故反映出其安全監督管理有所失職，也負有一定的管理責任，扣發當月獎金。

　　四、整改措施

　　1.組織措施

　　(1)召開全廠中層以上領導干部事故現場會，舉一反三，吸取教訓;開展全廠性“杜絕三違”活動，糾正僥幸心理，杜絕違章行為，增強職工的安全意識和自我保護能力。

　　(2)建立“加班、值班人員安全教育程序”，以人為本，控制和管理好加班、值班人員在非常規作業中的人身安全。

　　(3)充實《檢修混砂機安全技術操作規程》內容，規定在進入混砂機內工作時，除了切斷電源、掛上“有人工作禁止合閘”警告牌外，必須請電工取下保險絲由進入機內的檢修人員隨身保管，并派人在機外監護，防止事故發生。

　　2.技術措施

　　(1)車間技術股組織人員對所有混砂機的門機連鎖安全控制裝置進行檢查，保證其靈敏可靠。

　　(2)對混砂機艙門進行改造，加裝限制關門機構，由進人機艙維修者控制，否則不能將艙門關閉，保證連鎖開關的有效性。

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