案例三：

　　某工藝制品廠發生特大火災事故，燒死84人，傷40多人。事故經過情況是:該工藝制品廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑物，一樓是裁床車間兼倉庫，庫房用木板和鐵柵欄間隔成，庫內堆放海綿等可燃物高達二米，通過庫房頂部并伸出庫房，搭在鐵柵欄上的電線沒有套管絕緣，總電問的保險絲改用兩根鋼絲代替。二樓是手縫和包裝車間及辦公室，廁所改作廚房，放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。

　　該廠實行封閉式管理，兩個樓梯中東邊一個用鐵棚欄隔開，與廠房不相通，西邊的樓梯平臺上堆放了雜物;樓下四個大門有兩個被封死，一個被鐵柵欄隔在車間之外，職工上下班只能從西南方向的大門出入，并要通過一條用鐵柵欄圍成的只有0. 8米寬的狹窄通道打卡，全部窗戶安裝了鐵柵欄加鐵絲網。

　　起火原因是電線短路引燃倉庫的可燃物所致。起火初期，火勢不大，部分職工試圖擰開消防栓和使用滅火器撲救，但因不懂操作未能見效。在一樓東南角敞開式的貨物提升機的煙囪效應作用下，火勢迅速蔓延至二樓、三樓。一樓的職工全部逃出，正在二樓辦公的廠長不組織工人疏散，自己打開窗爬繩逃命。二、三樓 300名職工在無人指揮的情況下慌亂下樓，由于對著樓梯口的西北門被封住，職工下到樓梯口要拐彎通過打卡通道才能從西南門逃出，路窄人多，互相擁擠，濃煙烈火，視野不清，許多職工被毒氣熏倒在樓梯口附近，因而造成重大傷亡。

　　【問題】根據上述事故案例案情，分析回答以下問題

　　1.根據事故傷亡程度，應該由哪一級進行調查?

　　2.試分析事故的基本原因?

　　3.提出防止同類事故發生的措施?

　　參考答案：

　　1.該事故造成84人死亡，屬于特別重大事故，根據我國的事故調查規定，應該由國家組織調查，即由國務院組織、相關部門參加的調查組進行事故調查。

　　2.從事故發生的經過可以看出，該工藝制品廠電工未經專門培訓，并經考核取得操作資格證即上崗作業，違章安裝電器設備，電源開關沒有使用符合規格的保險絲，電線沒有絕緣套管，并在電源線下堆放大量可燃物，致使電線短路時產生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上，引燃可燃物，導致事故。從中可以看出該廠雇用無證電工，電線電器安裝不符合要求，是引發事故的導火索。

　　3.從本案中可以看出，特種作業人員所從事的工作潛在的危險性很大，一旦發生事故不僅會給作業人員自身的生命安全造成危害，而且也容易給其他從業人員以至人民群眾的生命和財產安全造成重大損失。因此，通過這起事故，要按照"四不放過"的原則，采取如下防范措施:

　　1)重視安全教育培訓工作，審查單位各類特種作業人員，堅持持證上崗;

　　2)根據《安全生產法》第23條明確規定，生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，職得特種作業操作資格證書，方可上崗作業。

　　3)嚴格責任追究制度，如果有違反國家安全生產有關規定的行為，必須承擔相應的法律責任。

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