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　　第五篇火災案例分析

　　案例：洛陽12·25東都商廈火災特大傷亡事故案例分析

　　一、起火單位基本情況

　　東都商廈始建于1988年12月，1990年12月4日開業，位于洛陽市老城區中州東路，6層建筑，地上四層，地下兩層，占地3200m2，總建筑面積17900m2，東北角、西北角、東南角、西南角共有4部樓梯。

　　1997年6月5日將該商廈的東都娛樂城承包給個體業主張某某。東都娛樂城舞廳面積

　　為460m2，納客定員200人，另有7間KTV包房，面積100m2。

　　2000年11月，東都商廈與洛陽丹尼斯量販有限公司(臺資企業)合作成立洛陽丹尼斯量販有限公司東都分店(以下簡稱東都分店，未經批準)，東都商廈二層、三層和地下二層在經營中可使用“丹尼斯量販”的名稱。

　　二、起火簡要經過及初起火災的處置情況

　　2000年12月25日晚，臺商新近租用東都商廈的一層和地下一層開設鄭州丹尼斯百貨商場洛陽分店，計劃于26日試營業，正緊張忙碌地繼續為店貌裝修，商廈頂層(四層)開設的一個歌舞廳正舉辦圣誕狂歡舞會。

　　東都分店在裝修時已經將地下一層大廳中間通往地下二層的樓梯通道用鋼板焊封，但在樓梯兩側扶手穿過鋼板處留有兩個小方孔。2000年12月25日20時許，為封閉兩個小方孔，東都分店負責人王某某(臺商)指使該店員工王某某和宋某、丁某某將一小型電焊機從東都商廈四層抬到地下一層大廳，并安排王某某(無焊工資質證)進行電焊作業，未作任何安全防護方面的交代。王某某施焊中也沒有采取任何防護措施，電焊火花從方孔濺人地下二層可燃物上，引燃地下二層的絨布、海綿床墊、沙發和木制家具等可燃物品。王某某等人發現后，用室內消火栓的水槍從方孔向地下二層射水滅火，在不能撲滅的情況下，既未報警也沒有通知樓上人員便逃離現場，并訂立攻守同盟。正在商廈辦公的東都商廈總經理李某某以及為開業準備商品的東都分店員工見勢迅速撤離，也未及時報警和通知四層娛樂城人員逃生。

　　隨后，火勢迅速蔓延，產生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒煙霧，順著東北角、西北角樓梯問向上蔓延(地下二層大廳東南角樓梯間的門關閉，西南角、東北角、西北角樓梯問為鐵柵欄門，著火后，西南角的鐵柵欄門進風，東北角、西北角的鐵柵欄門過煙不過人)。由于地下一層至三層東北角、西北角樓梯與商場采用防火門、防火墻分隔，樓梯間形成煙囪效應，大量有毒高溫煙霧通過樓梯間迅速擴散到四層娛樂城。

　　21時35分、21時38分，洛陽市消防支隊“119”和公安局“110”相繼接到東都商廈發生火災的報警，立即調集800余名消防官兵和公安民警、30余臺消防車輛進行撲救。洛陽市委、市政府主要負責人立即趕赴火災現場，組織指揮搶險和救護工作。22時50分，火勢得到有效控制;26日零時37分，大火被完全撲滅。共有106名人員(包括商廈辦公人員和正在三層裝修的60多人)獲救。

　　三、火災傷亡及損失情況

　　少數人員逃到靠外墻的窗戶處獲救，其余309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人;7人受傷;直接經濟損失275萬元。

　　四、火災成因分析及主要教訓

　　(一)直接原因

　　該商廈地下一層東都分店未經工商管理部門批準，施工前也未向消防監督部門申報，施工本身屬于非法施工。施焊人員沒有焊工資質、違章作業，對易燃、易爆等危險物品處理錯誤，電焊火花濺落到地下二層的可燃物上引發此場火災。施焊人員明知商廈地下二層存有大量可燃木制家具，卻在不采取任何防護措施的情況下違章作業，導致火災發生。火災發生后，肇事人員和東都商廈在現場的職工及領導既不報警，也不通知四層東都娛樂城人員撤離，使娛樂城大量人員喪失逃生機會，中毒窒息死亡。

　　(二)間接原因

　　1.東都商廈消防安全管理混亂，對長期存在的重大火災隱患拒不整改。

　　2.娛樂城無照經營、超員納客。

　　3.政府有關職能部門監督管理不力。

　　(三)主要教訓

　　1.施工現場消防安全管理漏洞多，使用無證電焊工違法施工，且缺乏有效的安全監管。

　　2.娛樂城無照經營、超員納客，政府有關職能部門監督管理不力。

　　3.消防安全設施配置不到位或損壞，疏散通道、消防通道違法被占用、封堵。

　　五、火災責任及處理情況

　　1.事故直接責任人王某某(無證焊工)及有關責任人等27人被洛陽市檢察院分別以涉嫌放火罪、包庇罪、消防責任事故罪、玩忽職守罪、濫用職權罪批準逮捕。2001年8月22日，洛陽市中級人民法院公布了一審判決結果，23人被判處有期徒刑3～13年。王某某被判有期徒刑13年。

　　2.有關領導人員受到黨紀、政紀處分。

　　六、違反消防法規及標準的情況分析

　　1.違反消防法規及標準的情況：使用無證電焊工違法施工。

　　《中華人民共和國消防法》第二十一條規定，禁止在具有火災、爆炸危險的場所吸煙、使用明火。因施工等特殊情況需要使用明火作業的，應當按照規定事先辦理審批手續，采取相應的消防安全措施;作業人員應當遵守消防安全規定。進行電焊、氣焊等具有火災危險作業的人員和自動消防系統的操作人員，必須持證上崗，并遵守消防安全操作規程。該工程電焊工是負責搭建腳手架的公司人員從社會上從事電焊作業的包工頭處雇用，無電焊作業人員資格證;電焊動火作業時未辦理相應的動火審批手續，也未采取相應安全防護措施，特別是在未涂抹防護層的聚氨酯保溫材料部位進行電焊，嚴重違反操作規定。

　　2.主要預防措施如下：

　　(1)焊工應持證上崗;在焊接過程中要注意防火。

　　(2)焊接場所應采取妥善的防護措施。

　　(3)要設專職安全員監視火種。

　　(4)易燃品要遠離工作場地10re以外，如移不走應采取切實可行的隔離方法。

　　(5)配備一定數量的滅火器材，如砂箱、泡沫滅火機等。

　　(6)事故發生后應立即報警，爭取時間把火災損失減到最小。

　　(7)要加強雇員的職業道德教育。

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