2015西綜診斷學病癥及問診要點：腰背痛

　　腰背痛(1umbodorsalgia)是常見的臨床癥狀之一。許多疾病可以引起腰背痛，其中局部病變占多數，可能與腰背部長期負重，其結構易于損傷有關。鄰近器官病變波及或放射性腰背痛也極為常見。

　　【病因病理及分類】

　　腰背痛的病因復雜多樣。按病因可分為5大類。按解剖部位可分為4大類。

　　1.外傷性

　　(1)急性損傷：因各種直接或間接暴力，肌肉拉力所致的腰椎骨折，脫位或腰肌軟組織損傷。

　　(2)慢性損傷：工作時的不良體位，勞動姿勢，搬運重物等引起的慢性累積性損傷。在遇到潮濕寒冷等物理性刺激后極易發生腰背痛。

　　2.炎癥性 引起腰骶部疼痛的炎癥性病變包括：

　　(1)感染性：可見于結核菌，化膿菌或傷寒菌對腰部及軟組織的侵犯形成感染性炎癥。

　　(2)無菌性炎癥：寒冷、潮濕、變態反應和重手法推拿可引起骨及軟組織炎癥。導致骨膜、韌帶、筋膜和肌纖維的滲出，腫脹變性。

　　3.退行性變近年來因胸腰椎的退行性改變引起的腰背痛呈上升趨勢。人體發育一旦停止，其退行性改變則隨之而來，一般認為人從20～25歲則開始退變。包括纖維環及髓核組織退變。如過度活動，經常處于負重狀態則髓核易于脫出，前后縱韌帶，小關節隨椎體松動移位，引起韌帶骨膜下出血，微血腫機化，骨化形成骨刺。髓核突出和骨刺可壓迫或刺激神經引起疼痛。

　　4.先天性疾患最常見于腰骶部，是引起下腰痛的常見病因。常見的有隱性脊柱裂、腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘突、發育性椎管狹窄和椎體畸形等。此類疾病在年輕時常無癥狀。但以上骨性結構所形成的薄弱環節，為累積性損傷時出現腰背痛提供了基礎。

　　5.腫瘤-I生疾患 原發性或轉移性腫瘤對胸腰椎及軟組織的侵犯。

　　腰背部的組織，自外向內包括皮膚、皮下組織、肌肉、韌帶、脊椎、肋骨和脊髓。上述任何組織的病變均可引起腰背痛。此外腰背部的鄰近器官病變也可引起腰背痛。按引起腰背痛的原發病部位可分為：

　　(1)脊椎疾病：如脊椎骨折，椎間盤突出，增生性脊柱炎，感染性脊柱炎，脊椎腫瘤，先天性畸形等。

　　(2)脊柱旁軟組織疾病：如腰肌勞損，腰肌纖維組織炎，風濕性多肌炎。

　　(3)脊神經根病變：如脊髓壓迫癥，急性脊髓炎，腰骶神經炎，頸椎炎。

　　(4)內臟疾病：呼吸系統疾病，如肺胸膜病變引起上背部疼痛;泌尿系統疾病如腎及輸尿管結石、炎癥;盆腔、肓腸、前萬II隙磚子官附件餐癢均可引擊己放射性腰背部疼痛。

　　【臨床表現及特點】

　　不同疾病引起的腰背疼痛具有不同特點。以下簡述引起腰背痛常見疾病的臨床特點：

　　1.脊椎病變

　　(1)脊椎骨折有明顯的外傷史，且多因由高空墜下，足或臀部先著地，骨折部有壓痛和叩痛，脊椎可能有后突或側突畸形，并有活動障礙。

　　(2)椎間盤突出，青壯年多見，以腰。～骶。易發。常有搬重物或扭傷史，可突發和緩慢發病。主要表現為腰痛和坐骨神經痛，二者可同時或單獨存在。有時候疼痛劇烈，咳嗽，噴嚏時疼痛加重，臥床休息時緩解。可有下肢麻木，冷感或間歇跛行。

　　(3)增生性脊柱炎：又稱退行性脊柱炎，多見于50歲以上患者，晨起時感腰痛、酸脹、僵直而活動不便，活動腰部后疼痛好轉，但過多活動后腰痛又加重。疼痛以傍晚時明顯。平臥可緩解，疼痛不劇烈，敲打腰部有舒適感，腰椎無明顯壓痛。

　　(4)結核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常見的疾病，腰椎最易受累，其次為胸椎。背部疼痛常為結核性脊椎炎的首發癥狀。疼痛局限于病變部位。呈隱痛、鈍痛或酸痛，夜間明顯，活動后加劇，伴有低熱、盜汗、乏力、納差。晚期可有脊柱畸形，冷膿腫及脊髓壓迫癥狀。

　　(5)化膿性脊柱炎：本病不多見，常因敗血癥、外傷、腰椎手術、腰穿和椎間盤造影感染所致。患者感劇烈腰背痛，有明顯壓痛叩痛，伴畏寒高熱等全身中毒癥狀。

　　(6)脊椎腫瘤：以轉移性惡性腫瘤多見，如前列腺癌、甲狀腺癌和乳腺癌等轉移或多發性骨髓瘤累及脊椎。其表現為頑固性腰背痛，劇烈而持續，休息和藥物均難緩解，并有放射性神經根痛。

　　2.脊柱旁組織病變

　　(1)腰肌勞損：常因‘腰扭傷治療不徹底或累積性損傷，患者自覺腰骶酸痛、鈍痛，休息時緩解，勞累后加重。特別是彎腰工作時疼痛明顯，而伸腰或叩擊腰部時可緩解疼痛。

　　(2)腰肌纖維織炎：常因寒冷，潮濕，慢性勞損所致腰背部筋膜及肌肉組織水腫，纖維變性。患者大多感腰背部彌漫性疼痛，以腰椎兩旁肌肉及髂嵴上方為主，晨起時加重，活動數分鐘后好轉，但活動過多疼痛又加重。輕叩腰部則疼痛緩解。

　　3.脊神經根病變

　　(1)脊髓樂迫癥：見于椎管內原發性或轉移性腫瘤、硬膜外膿腫或椎間盤突出等。主要表現為神經根激惹征，患者常感覺頸背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神經后根分布區放射，疼痛劇烈，呈燒灼樣或絞榨樣痛，脊柱活動、咳嗽、噴嚏時加重。有一定定位性疼痛，并可有感覺障礙。

　　(2)蛛網膜下腔出血：蛛網膜下腔所出的血液刺激脊膜和脊神經后根時可引起劇烈的腰背痛。

　　(3)腰骶神經根炎：主要為下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明顯壓痛，嚴重時有節段性感覺障礙，下肢無力，肌萎縮，腱反射減退。

　　4.內臟疾病引起的腰背痛

　　(1)泌尿系統疾病：腎炎、腎盂腎炎、泌尿道結石、結核、腫瘤、腎下垂和腎積水等多種疾病可引起腰背痛。不同疾病有其不同特點，腎炎呈深部脹痛，位于腰肋三角區，并有輕微叩痛;腎盂腎炎腰痛較鮮明，叩痛較明顯;腎膿腫多為單側腰痛，常伴有局部肌緊張和壓痛;腎結石多為絞痛，叩痛劇烈;腎腫瘤引起的腰痛多為鈍痛或脹痛，有時呈絞痛。

　　(2)盆腔器官疾病：男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部疼痛，伴有尿頻、尿急，排尿困難;女性慢性附件炎、宮頸炎、子宮脫垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹墜脹感和盆腔壓痛。

　　5.消化系統疾病 消化道及臟器的傳人纖維與一定皮膚區的傳人纖維進入相同的脊髓段，故內臟傳人疼痛感覺刺激興奮了皮膚區的傳人纖維，引起感應性疼痛。胃、十二指腸潰瘍，后壁慢性穿孔時直接累及脊柱周圍組織，引起腰背肌肉痙攣出現疼痛。于上腹部疼痛的同時，可出現下胸上腰椎區域疼痛。急性胰腺炎，常有左側腰背部放射痛;四分之一的胰腺癌可出現腰背痛，取前傾坐位時疼痛緩解，仰臥位時加重。潰瘍性結腸炎和克羅恩病于消化道功能紊亂的同時，常伴有下腰痛。

　　6.呼吸系統疾病胸膜炎、肺結核和肺癌等可引起后胸部和側胸肩胛部疼痛。背痛的同時常伴有呼吸系統癥狀及體征，胸膜病變時常在深呼吸時加重，而脊柱本身無病變、無壓痛、運動不受限。

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