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　　第四章　營養(yǎng)性疾病患兒的護理

　　第一節(jié)　營養(yǎng)不良

　　營養(yǎng)不良是指因缺乏熱量和(或)蛋白質(zhì)引起的一種營養(yǎng)缺乏癥，多見于3歲以下的嬰幼兒。

　　臨床表現(xiàn)為體重減輕、皮下脂肪減少或消失、皮下水腫。

　　常伴有各個器官不同程度的功能紊亂。

　　(一)病因

　　1.長期攝入不足 母乳不足而未及時添加其他乳品;驟然斷奶而未及時添加輔食;奶粉配制過稀;長期以淀粉類食品喂養(yǎng)為主;不良飲食習慣如長期偏食、挑食、吃過多零食等引起。

　　2.消化吸收障礙 消化系統(tǒng)先天畸形如唇裂、腭裂、幽門梗阻等，消化系統(tǒng)疾病如遷延性腹瀉、過敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等均可影響食物的消化和吸收。

　　3.需要量增多 急、慢性傳染病(如麻疹、傷寒、肝炎、結(jié)核等)后的恢復期，雙胎、早產(chǎn)、生長發(fā)育快速時期等均可因需要量增多而造成相對不足。

　　4.消耗量過大 大量蛋白尿、長期發(fā)熱、燒傷、甲狀腺功能亢進癥、惡性腫瘤等均可使蛋白質(zhì)消耗或丟失增多。

　　(二)發(fā)病機制

　　由于長期能量供應不足，導致自身組織消耗。 消瘦

　　糖原不足或消耗過多致→低血糖; 并發(fā)癥

　　脂肪消耗致→血清膽固醇下降、脂肪肝;

　　蛋白質(zhì)供給不足或消耗致低蛋白→水腫; 表現(xiàn)

　　由于全身總液量增多致細胞外液呈低滲狀態(tài)。

　　同時還發(fā)生各組織器官，如消化、循環(huán)、泌尿、免疫及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能低下。

　　臨床類型

　　消瘦型 能量供應不足為主浮腫型

　　浮腫型 蛋白質(zhì)供應不足為主

　　消瘦-浮腫型 介于兩者之間

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　營養(yǎng)不良的早期表現(xiàn)為體重不增。 最早

　　以后體內(nèi)脂肪逐漸消失，最具特征→體重減輕。 結(jié)果

　　久之身長也會低于正常，出現(xiàn)身材矮小。

　　皮下脂肪消耗的順序依次是腹部、軀干、臀部、四肢，最后是面部。

　　表現(xiàn)額部出現(xiàn)皺折，兩頰下陷，顴骨凸出，形如老人。

　　皮膚干燥、蒼白、松弛。肌肉萎縮、肌張力低下。體溫低于正常、脈搏減慢、心音低鈍、血壓偏低。

　　初期煩躁，以后變得冷漠。有血清蛋白降低時可出現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫。

　　有時可發(fā)生自發(fā)性低血糖癥狀，嬰兒常有饑餓性便秘或腹瀉。

　　營養(yǎng)不良患兒常因缺乏蛋白質(zhì)及造血物質(zhì)并發(fā)營養(yǎng)性貧血，因多種維生素缺乏而并發(fā)干眼癥、口腔炎、末梢神經(jīng)炎。

　　還可出現(xiàn)皮膚黏膜的出血點、牙齦水腫、鼻出血及上感、肺炎等感染性疾病。

　　嬰幼兒不同程度營養(yǎng)不良的特點

　　(四)輔助檢查

　　最突出的表現(xiàn)是血清白蛋白降低;

　　胰島素樣生長因子1(IGF-1)水平下降，由于其出現(xiàn)在身高(長)、體重等體格發(fā)育指標改變前，而且不受肝功能的影響，被認為是診斷營養(yǎng)不良的較好指標。

　　此外，多種血清酶活性、血糖、血漿膽固醇水平降低，各種電解質(zhì)、維生素及微量元素缺乏;

　　生長激素分泌反有增多。

　　(五)治療原則

　　盡早發(fā)現(xiàn)，早期治療，采取綜合性治療措施，包括調(diào)整飲食以及補充營養(yǎng)物質(zhì);

　　去除病因，治療原發(fā)病;

　　控制繼發(fā)感染;

　　促進消化和改善代謝功能;

　　治療并發(fā)癥。

　　(六)護理措施

　　1.飲食管理

　　原則為循序漸進，逐漸補充。

　　(1)對于輕度營養(yǎng)不良患兒，在基本維持原膳食的基礎上，較早添加富含蛋白質(zhì)和熱量較高的食物。開始每日可供給熱量250～330kJ/kg(60～80kcal/kg)，以后逐漸遞增。

　　(2)對于中、重度營養(yǎng)不良患兒，熱能和營養(yǎng)物質(zhì)的供給，應由低到高，逐漸增加。供給熱量從每日165～230kJ/kg(40～55kcal/kg)開始，逐步增加;

　　2.促進消化、改善食欲

　　遵醫(yī)囑給予各種消化酶(胃蛋白酶、胰酶等)和B族維生素口服，以助消化;

　　給予蛋白同化類固醇制劑如苯丙酸諾龍肌注，以促進機體對蛋白質(zhì)的合成。

　　必要時少量多次輸血或氨基酸、脂肪乳等靜脈營養(yǎng)。

　　3.預防感染

　　保持皮膚清潔、干燥，防止皮膚破損;

　　做好口腔護理，保持生活環(huán)境舒適衛(wèi)生，注意做好保護性隔離，防止交叉感染。

　　4.觀察病情

　　密切觀察患兒尤其是重度營養(yǎng)不良患兒的病情變化。

　　(1)患兒清晨容易出現(xiàn)低血糖，表現(xiàn)出汗、肢冷、脈弱、血壓下降等休克表現(xiàn)，也可有呼吸暫停，出現(xiàn)此種情況，需立即靜脈注射25%的葡萄糖溶液進行搶救。

　　對維生素A缺乏引起的眼干燥癥者，可用生理鹽水濕潤角膜及涂抗生素眼膏，同時口服或注射維生素A制劑;

　　腹瀉、嘔吐的患兒易引起酸中毒，發(fā)現(xiàn)病情變化應及時報告，并做好搶救準備。

　　凌晨護士查病房時發(fā)現(xiàn)某Ⅲ度營養(yǎng)不良患兒，大汗淋漓、面色蒼白、脈慢、意識不清、呼吸暫停，肢涼，你首先考慮發(fā)生了

　　A.心力衰竭

　　B.低血糖癥

　　C.低血容量性休克

　　D.低鈣血癥

　　E.呼吸衰竭

　　【正確答案】B

　　【答案解析】營養(yǎng)不良患兒清晨容易出現(xiàn)低血糖，表現(xiàn)出汗、肢冷、脈弱、血壓下降等休克表現(xiàn)，也可有呼吸暫停，出現(xiàn)此種情況，需立即靜脈注射25%的葡萄糖溶液進行搶救。

　　(2)治療及護理開始后應每日記錄進食情況及對食物的耐受情況，定期測量體重、身高及皮下脂肪的厚度，以判斷治療效果。

　　5.促進生長發(fā)育

　　提供舒適的環(huán)境，合理安排生活，減少不良刺激，保證患兒精神愉快和有充足的睡眠;

　　及時糾正先天畸形，進行適當?shù)膽敉饣顒雍腕w格鍛煉，促進新陳代謝，利于生長發(fā)育。

　　6.健康教育

　　向患兒家長解釋導致營養(yǎng)不良的原因，介紹科學育兒的知識，指導喂養(yǎng)的具體方法，糾正小兒的不良飲食習慣;

　　合理安排生活作息制度，堅持戶外活動，保證充足睡眠;預防感染，按時進行預防接種;

　　先天畸形患兒應及時手術(shù)治療;做好生長發(fā)育監(jiān)測。

　　營養(yǎng)不良必考點總結(jié)：

　　①最早表現(xiàn)體重不增。

　　②最主要表現(xiàn)皮下脂肪減少。

　　③最先出現(xiàn)的是腹部。

　　④最后出現(xiàn)是面頰。

　　⑤最常見的并發(fā)癥是缺鐵性貧血。

　　⑥最嚴重的并發(fā)癥是自發(fā)性低血糖。

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