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　　第四章　營養性疾病患兒的護理

　　第三節　維生素D缺乏性佝僂病

　　維生素D缺乏性佝僂病：

　　是由于體內維生素D缺乏導致鈣、磷代謝紊亂，導致的一種以骨骼病變為特征的全身慢性營養性疾病。

　　主要見于2歲以下的嬰幼兒，為我國兒科重點防治的四病之一。

　　一、病因

　　1.日光照射不足 體內維生素D的主要來源為皮膚下7-脫氫膽固醇經紫外線照射生成。小兒戶外活動少。

　　2.維生素D攝入不足 若日光照射不足或未添加魚肝油等，則易患佝僂病。

　　3.維生素D的需要量增加 生長過速，所需維生素D也多。早產兒體內儲存不足，極易發生佝僂病。

　　4.疾病與藥物的影響 胃腸道或肝膽疾病影響維生素D及鈣磷的吸收和利用;長期服用糖皮質激素均可導致小兒發生佝僂病。

　　二、發病機制

　　維生素D缺乏時，腸道吸收鈣、磷減少，血鈣、血磷水平降低。血鈣降低刺激甲狀旁腺分泌增加，從而加速骨溶解，釋放骨鈣入血，以維持血鈣正常或接近正常水平。但因甲狀旁腺素(PTH)抑制腎小管對磷的重吸收而使尿磷排出增加，導致血磷降低、鈣磷乘積降低(每分升血清鈣磷含量的毫克數相乘值，即鈣磷乘積，正常值>40)，最終骨樣組織鈣化受阻，成骨細胞代償性增生，局部骨樣組織堆積，堿性磷酸酶增多，從而形成骨骼病變和一系列佝僂病的癥狀體征以及血液生化改變。

　　重點提示：

　　維生素D缺乏性佝僂病，主要見于2歲以下嬰幼兒。

　　維生素D缺乏性手足搐搦癥，多見6個月以內的小嬰兒。

　　重點提示：

　　佝僂病是甲狀旁腺能代償亢進，能分泌甲狀旁腺素，升鈣降磷，補充血鈣不至于抽搐。

　　佝僂病抽搐主要是甲狀旁腺不能代償亢進，分泌不了甲狀旁腺素，血鈣下降-抽搐。

　　三、臨床表現和輔助檢查

　　(一)初期

　　多數小兒出生3個月左右起病，主要表現為神經、精神癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭。

　　常伴與室溫季節無關的多汗，尤其頭部多汗而刺激頭皮，致嬰兒常搖頭擦枕，出現枕禿。

　　此期常無明顯骨骼改變，X線檢查可正常或臨時鈣化帶稍模糊;

　　血生化檢查血鈣濃度正常或稍低，血磷濃度降低，堿性磷酸酶正常或增高。

　　若未經適當治療，可發展為極期。

　　(二)極期

　　主要表現為骨骼改變和運動功能及智力發育遲緩。

　　1.骨骼改變

　　(1)頭部：3～6個月患兒可見顱骨軟化，重者可出現乒乓球樣的感覺;7～8個月患兒可有方顱或鞍形顱;前囟增寬及閉合延遲，出牙延遲。

　　(2)胸部：胸廓畸形多見于1歲左右小兒。胸部骨骼出現肋骨串珠，以第7～10肋最明顯;膈肌附著處的肋骨受膈肌牽拉而內陷形成郝氏溝;胸骨突出，呈雞胸或漏斗胸，影響呼吸功能。

　　(3)四肢：6個月以上小兒腕、踝部肥厚的骨骺形成鈍圓形環狀隆起，稱佝僂病手鐲或腳鐲;小兒開始行走后，由于骨質軟化，因負重可出現下肢彎曲，形成“O”形腿或“X”形腿。常久坐位者可見脊柱后突或側彎。

　　佝僂病活動期骨骼畸形與好發年齡(八版)

　　3～4個月嬰兒佝僂病激期較特殊的表現是

　　A.夜間驚啼

　　B.肋骨串珠

　　C.方顱

　　D.枕禿

　　E.顱骨軟化

　　【正確答案】E

　　【答案解析】3～6個月嬰兒佝僂病激期可見顱骨軟化。選項A、D為初期的表現，肋骨串珠見于1歲左右患兒，方顱見于7～8個月的患兒，所以答案選E。

　　8個月佝僂病患兒多見的骨骼系統改變是

　　A.方顱

　　B.手鐲征

　　C.肋膈溝

　　D.顱骨軟化

　　E.肋骨串珠

　　【正確答案】A

　　【答案解析】方顱見于7～8個月的患兒。

　　2.運動功能發育遲緩

　　患兒肌肉發育不良，肌張力低下，韌帶松弛，表現為頭頸軟弱無力，坐、立、行等運動功能落后，腹肌張力低，腹部膨隆如蛙腹。

　　3.神經、精神發育遲緩

　　重癥患兒腦發育受累，條件反射形成緩慢，患兒表情淡漠，語言發育遲緩，免疫功能低下，常伴發感染。

　　血液生化檢測患兒血清鈣稍降低，血磷明顯降低，堿性磷酸酶增高。

　　(三)恢復期

　　經適當治療后患兒臨床癥狀和體征減輕或接近消失，精神活潑，肌張力恢復。

　　血清鈣、磷濃度、鈣磷乘積也漸恢復正常。堿性磷酸酶開始下降，約4～6周恢復正常。X線檢查骨骺異常明顯改善。

　　(四)后遺癥期

　　多見于2歲以后小兒，臨床癥狀消失，血生化及骨骼X線檢查正常，僅遺留不同程度的骨骼畸形。

　　四、治療原則

　　本病治療目的在于控制活動期，防止骨骼畸形和控制病情活動，故應做到早期發現、早期治療。

　　1.活動期 合理喂養，多曬太陽。

　　給予維生素D制劑，口服法：每日50～100μg(2000～4000IU)，視臨床和X線檢查情況，4周后改預防量，每日400IU。

　　注射法：用于重癥和合并肺炎、腹瀉、急性傳染病以及無法口服者，一次肌內注射維生素D320萬～30萬IU，3個月后口服預防量。

　　3個月以內小嬰兒或有手足搐搦癥病史的嬰兒，在肌內注射維生素D前2～3日至注射后2～3周，口服鈣劑，防止低鈣抽搐。

　　口服治療量維生素D治療佝僂病患兒的時間是

　　A.至痊愈

　　B.用1個月

　　C.用至3歲

　　D.用至癥狀消失

　　E.用3～6個月

　　【正確答案】B

　　【答案解析】口服法：每日50～100μg(2000～4000IU)，視臨床和X線檢查情況，4周后改預防量，每日400IU。

　　3個月嬰兒，冬季出生，人工喂養，近日來夜啼，睡眠不安，頭部多汗，查體可見枕禿，未見骨骼畸形，X線無異常。該患兒應考慮為

　　A.佝僂病早期

　　B.佝僂病活動期

　　C.佝僂病恢復期

　　D.佝僂病后遺癥

　　E.佝僂病極期

　　【正確答案】A

　　【答案解析】佝僂病早期：多數小兒出生3個月左右起病，主要表現為神經、精神癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭。常伴與室溫季節無關的多汗，尤其頭部多汗而刺激頭皮，致嬰兒常搖頭擦枕，出現枕禿。

　　2.恢復期

　　在夏季多曬太陽，冬季每日給予預防量口服。

　　3.后遺癥期

　　加強體格鍛煉，對骨骼畸形者可采用主動或被動運動矯正。嚴重骨骼畸形者需外科手術矯治。

　　五、護理措施

　　1.定期戶外活動

　　指導家長帶小兒定期戶外活動，直接接受陽光照射。活動時間由短到長，從數分鐘增加至1小時以上。

　　夏季氣溫太高，應避免太陽直射，可在陰涼處活動，盡量多暴露皮膚。

　　冬季室內活動時開窗，讓紫外線能夠透過。

　　2.補充維生素D

　　(1)提倡母乳喂養，按時添加輔食，給予富含維生素D、鈣、磷和蛋白質的食物。如肝、蛋、蘑菇等。

　　(2)遵醫囑給予維生素D制劑，注意維生素D過量的中毒表現，如遇過量立即停服維生素D。

　　3.預防骨骼畸形和骨折

　　衣著柔軟、寬松，床鋪松軟，避免過早、過久地坐、站、走以防發生骨骼畸形。

　　嚴重佝僂病患兒肋骨、長骨易發生后骨折，護理操作時應避免重壓和強力牽拉。

　　4.加強體格鍛煉

　　對已有骨骼畸形可采取主動和被動運動的方法矯正。如遺留胸廓畸形，可做俯臥位抬頭展胸運動;下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”形腿按摩外側肌，“X”形腿按摩內側肌，以增加肌張力，矯正畸形。對于行外科手術矯治者，指導家長正確使用矯形器具。

　　5.預防感染

　　保持空氣清新，溫、濕度適宜，陽光充足，避免交叉感染。

　　6.健康教育

　　①給孕婦及患兒家長講述有關疾病的預防、護理知識，宣傳母乳喂養，及時添加富含維生素D、鈣和蛋白質的食物;盡早開始戶外活動和曬太陽;新生兒出生2周后每日給予維生素D400～800IU;對處于生長發育高峰的嬰幼兒更應加強戶外活動，給予預防量維生素D和鈣劑，并及時添加輔食。

　　②以示范和指導練習的方式講授戶外活動、日光浴、服維生素D及按摩肌肉矯正畸形的方法。

　　[預防]多戶外活動!多曬太陽!

　　早產兒、低出生體重兒、雙胎兒生后1周開始補充維生素D800IU/日，3個月后改預防量。

　　足月兒生后2周開始補充維生素D400IU/日，至2歲。夏季戶外活動多。(考題如果沒有說是足月兒還是早產兒時按足月兒的標準為主。)

　　佝僂病必考點總結：

　　①病因-日照不足

　　②發病機制-甲狀旁腺代償亢進

　　③癥狀與體征：早期、極期

　　④診斷

　　⑤預防

　　某新生兒家長向護士咨詢如何服用維生素D預防佝僂病，護士的正確回答是

　　1.小兒開始服用維生素D的時間是

　　A.生后立即

　　B.生后2周

　　C.生后2月

　　D.生后4月

　　E.生后半年

　　【正確答案】B

　　【答案解析】新生兒出生2周后每日給予維生素D400～800IU。

　　2.每日服用維生素D的劑量是

　　A.100IU

　　B.200IU

　　C.300IU

　　D.400IU

　　E.1000IU

　　【正確答案】D

　　【答案解析】足月兒生后2周開始補充維生素D400IU/日，至2歲。考題如果沒有說是足月兒還是早產兒時按足月兒的標準為主。

　　患兒11個月，因睡眠不安、多汗、易驚來院就診，體檢可見明顯方顱、肋骨串珠，診斷為佝僂病活動期。

　　1.該患兒最合適的治療方法是

　　A.大劑量維生素D

　　B.大劑量鈣劑

　　C.先用維生素D后用鈣劑

　　D.先用鈣劑后用維生素D

　　E.在使用維生素D的同時適當補充鈣劑

　　【正確答案】E

　　【答案解析】佝僂病活動期的治療方法是補充維生素D+鈣劑，維生素D可以促進鈣的吸收。

　　2.對患兒母親進行護理指導時，下列提法哪項不妥

　　A.合理喂養，及時添加輔食

　　B.多抱患兒到外面曬太陽

　　C.按醫囑給服魚肝油

　　D.多給患兒進行站立等運動鍛煉

　　E.密切觀察病情變化

　　【正確答案】D

　　【答案解析】佝僂病活動期時應避免過早、過久地坐、站、走以防發生骨骼畸形。

　　維生素D缺乏性佝僂病最早出現的骨骼改變是

　　A.肋骨串珠

　　B.“O”型腿

　　C.手鐲、足鐲

　　D.方顱

　　E.顱骨軟化

　　【正確答案】E

　　【答案解析】佝僂病早期：多數小兒出生3個月左右起病，主要表現為神經、精神癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭。常伴與室溫季節無關的多汗，尤其頭部多汗而刺激頭皮，致嬰兒常搖頭擦枕，出現枕禿。

　　維生素D缺乏性佝僂病后遺癥期的臨床特征是

　　A.骨骼畸形

　　B.長骨干骺端異常

　　C.血磷、鈣降低

　　D.血堿性磷酸酶升高

　　E.易激惹、煩鬧、多汗

　　【正確答案】A

　　【答案解析】后遺癥期：多見于2歲以后小兒，臨床癥狀消失，血生化及骨骼X線檢查正常，僅遺留不同程度的骨骼畸形。

　　關于維生素D缺乏性佝僂病的預防措施，不正確的是

　　A.提倡母乳喂養

　　B.每日補充維生素D1000IU

　　C.及時添加輔食

　　D.增加戶外活動

　　E.生后2周即應補充維生素D

　　【正確答案】B

　　【答案解析】新生兒出生2周后每日給予維生素D400～800IU;對處于生長發育高峰的嬰幼兒更應加強戶外活動，給予預防量維生素D和鈣劑，并及時添加輔食。

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