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　　第二章 呼吸系統疾病病人的護理

　　第三節　支氣管哮喘病人的護理

　　是由多種細胞(嗜酸性粒細胞、肥大細胞)和細胞組分參與的呼吸道慢性炎癥性疾病。

　　一、病因和發病機制

　　(一)病因：尚未完全清楚。與多基因遺傳有關，同時受遺傳因素和環境因素的雙重影響。

　　1.吸入物：塵螨、花粉。

　　2.感染：如病毒、細菌、原蟲、寄生蟲等感染。

　　3.食物：魚、蝦蟹、蛋類、牛奶。

　　4.其他：氣候變化及藥物：阿司匹林、普萘洛爾。

　　(二)發病機制

　　1.速發型及遲發型哮喘發生均與氣道的變應性炎癥有關。

　　2.在哮喘發病中，多種細胞參與，如肥大細胞、嗜酸性粒細胞等。這些炎癥細胞釋放炎癥介質和細胞因子如組胺、乙酰膽堿、白三烯、血小板激活因子及前列腺素等物質參與作用，使支氣管平滑肌痙攣，氣道黏膜水腫，腺體分泌增多，而引起支氣管廣泛狹窄、阻塞及哮喘發作。

　　二、臨床表現

　　典型表現是反復發作的伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。

　　1.癥狀：發病前多有干咳、打噴嚏、流淚等先兆，繼而出現發作性呼氣性呼吸困難，伴有哮鳴音，胸悶、咳嗽、咳白色泡沫痰，病人常被迫坐起。在夜間或清晨發作和加重是哮喘的特征之一。

　　嚴重的哮喘發作持續24小時以上，經治療不易緩解者，稱哮喘持續狀態。表現為極度呼吸困難、發紺、端坐呼吸、大汗淋漓，甚至出現呼吸、循環衰竭。

　　2.體征：發作時雙肺呈過度充氣狀態，哮鳴音廣泛，呼氣音延長，但當哮喘非常嚴重時或輕度哮喘時哮鳴音可不出現。可有發紺、心率增快、奇脈、頸靜脈怒張、胸腹反常運動等體征(寂靜胸)。發作緩解后可無任何癥狀及體征。

　　臨床表現重點提示：

　　1.疾病特點：發作性，間歇期正常。

　　2.呼吸困難特點：吸氣性還是呼氣性?

　　局限還是廣泛?

　　3.時間——夜間或凌晨，為什么?

　　4.年齡小、季節明顯。

　　5.寂靜胸說明什么?

　　三、輔助檢查

　　1.血常規檢查：發作時可有嗜酸性粒細胞增高;并發感染者白細胞計數和中性粒細胞比例增高。

　　2.動脈血氣分析：

　　(1)哮喘發作可有不同程度的PaO2降低，缺氧引起反射性過度通氣導致PaCO2降低，呼吸性堿中毒。

　　(2)重癥哮喘，氣道嚴重阻塞，可有PaO2降低而PaCO2增高，表現呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。

　　3.X線檢查：哮喘發作時兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態。并發感染時，可見肺紋理增加和炎性浸潤陰影。

　　4.肺功能檢查：哮喘發作時可有用力肺活量(VC)降低，殘氣量、功能殘氣量、肺總量增加，殘氣/肺總量的比值增高。

　　5.痰液檢查：涂片可見較多的嗜酸性粒細胞及黏液栓。

　　四、治療原則

　　1.消除過敏原及引起哮喘的刺激因素。

　　2.緩解哮喘發作藥物

　　包括：β2受體激動劑、茶堿類、抗膽堿能藥物

　　(1)β2受體激動劑：除有迅速松弛支氣管平滑肌作用外，還具有一定的抗氣道炎癥，增強黏膜纖毛功能的作用，是控制癥狀的首選藥。如沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅等口服或氣霧制劑。用藥方法首選吸入法。

　　(2)茶堿類：有松弛支氣管平滑肌作用，增強呼吸肌的收縮、抗氣道炎癥，增強黏膜纖毛功能的作用。氨茶堿主要不良反應是胃腸道、心血管癥狀、可有呼吸中樞興奮，重者可引起抽搐甚至死亡。

　　(3)抗膽堿能藥物：如異丙托溴銨，具有舒緩支氣管、減少分泌物分泌的作用。與β2受體激動劑聯合應用有協同作用，對于夜間哮喘、痰多的病人尤其適用。

　　2.控制哮喘發作

　　(1)糖皮質激素：是當前防治哮喘最有效的抗炎藥物。吸入治療是目前推薦長期抗炎治療的最常用方法。常用吸入藥物有：二丙酸倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等。

　　(2)色甘酸鈉及尼多酸鈉：是一種非糖皮質激素抗炎藥。主要用于預防。

　　(3)白三烯(LT)調節劑：通過調節LT的生物活性而發揮抗炎作用。同時也具有舒張支氣管平滑肌的作用。

　　支氣管哮喘用藥小結

　　1.首選：β2受體激動劑：沙、特。

　　2.有效：激素：倍氯米松、布地奈德。

　　3.重癥哮喘的治療：重度或嚴重哮喘發作時應及早應用琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松龍，并發呼吸衰竭時：用機械通氣。

　　4.預防的藥物：色甘酸鈉。

　　五、護理措施

　　1.提供安靜、舒適的環境：避免花草、地毯、皮毛、煙及塵埃飛揚等誘因。

　　2.給予營養豐富、高維生素、清淡流質或半流質飲食，多吃水果和蔬菜，避免食用魚、蝦、蛋等。

　　3.鼓勵病人飲水，水量>2500ml/d。補充出汗等所丟失的水分。重癥者應給予靜脈補液，注意補液速度，及時糾正水、電解質、酸堿失衡情況。

　　哮喘重點

　　1.哮喘本質：氣道慢性炎癥。

　　2.表現：反復發作伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。

　　3.輔助檢查

　　重癥哮喘，氣道嚴重阻塞，可有PaO2降低而PaCO2增高，表現呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。

　　4.治療要點：

　　首選：β2受體激動劑，最有效抗炎藥是激素。

　　5.護理措施：鼓勵飲水，茶堿類藥物護理。、

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