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　　第二章 呼吸系統疾病病人的護理

　　第五節　慢性肺源性心臟病病人的護理

　　一、病因及發病機制

　　1.病因

　　(1)約占80%～90%是由COPD引起。其次為支氣管哮喘、支氣管擴張癥、重癥肺結核、肺塵埃沉著癥、慢性彌漫性肺間質纖維化、結節病等。

　　(2)胸廓運動障礙性疾病，如

　　脊柱后側凸、胸廓畸形和運動受限。

　　(3)肺血管疾病如肺小動脈栓塞等。

　　2.發病機制：缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒均可導致肺血管收縮、痙攣，肺血管阻力增高，形成肺動脈高壓。

　　(1)肺動脈高壓：COPD、肺血管性疾病、肺間質疾病等，都可引起肺血管的重構，使血管腔狹窄、閉塞、肺血管阻力增加，發展為肺動脈高壓。缺氧是肺動脈高壓形成最重要的因素，可通過干預得到改善。

　　(2)右心室肥大和右心功能不全

　　肺循環阻力增加，肺動脈高壓可加重右心室后負荷，引起右心室代償性肥厚、擴張，逐漸發展為慢性肺源性心臟病(簡稱肺心病)。當呼吸道感染時，肺動脈高壓持續升高，超過右心室代償能力，右心失代償導致右心室的擴大、右心衰竭。

　　二、臨床表現(難點)

　　(一)肺、心功能代償期

　　1.癥狀　主要是COPD的表現。

　　2.體征：可有不同程度發紺;肺偶聞及干、濕啰音;心音遙遠，肺動脈第二心音亢進和劍突下心臟沖動。可出現頸靜脈充盈。下肢可有輕微水腫等。

　　(二)肺、心功能失代償期

　　1.呼吸衰竭癥狀：呼吸困難加重，夜間尤甚。常有頭痛、白天嗜睡、夜間興奮;加重時出現神志恍惚、譫妄、躁動、抽搐、生理反射遲鈍等肺性腦病的表現。肺性腦病是肺心病死亡的首要原因。

　　體征：明顯發紺，球結膜水腫、多汗、皮膚潮紅，水腫、顱內壓增高。

　　2.心力衰竭癥狀：以右心衰竭為主，心悸、氣促加重、乏力、食欲下降、上腹脹痛、少尿。

　　體征：發紺、頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征陽性、肝大和壓痛，心率快，可出現心律失常，劍突下可聞收縮期雜音。下肢乃至全身水腫，甚至可有腹水。

　　3.并發癥

　　(1)肺性腦病

　　(2)酸堿失衡和電解質紊亂

　　二氧化碳潴留可導致呼吸性酸中毒CO2+H20=H2CO3

　　(3)心律失常

　　(4)其他：上消化道出血、休克、DIC。

　　三、輔助檢查

　　1.X線檢查：首選，為診斷肺心病的主要依據。

　　2.血常規檢查：紅細胞和血紅蛋白可升高。急性感染時白細胞總數增高或有核左移。

　　3.血氣分析：低氧血癥和(或)高碳酸血癥，如PaO2<60mmHg和(或)PaCO2>50mmHg時，表示有呼吸衰竭。

　　4.心電圖檢查：主要表現為右心室肥大、肺型P波等。也可有低電壓和右束支傳導阻滯，可為診斷肺心病的參考條件。

　　5.超聲心動圖檢查

　　四、治療原則　以治肺為本，治心為輔為原則。

　　1.急性加重期治療

　　(1)控制感染：首選

　　(2)氧療：糾正缺氧和二氧化碳潴留。通常采用低濃度、低流量持續給氧，流量1～2L/min，24小時持續不間斷吸氧。

　　(3)控制心力衰竭：為避免大量利尿引起的血液濃縮、痰液黏稠，加重氣道阻塞及低鉀血癥。肺心病使用利尿藥是以緩慢、小量、間歇為原則。一般不超過4日。

　　當感染控制和呼吸功能改善后，心力衰竭控制仍不滿意時可加用強心藥。因肺心病病人長期處于缺氧狀態，對洋地黃類藥物的耐受性差，容易中毒，故使用洋地黃類藥時應以快速、小劑量為原則，用藥前要積極糾正缺氧和低鉀血癥，用藥過程中密切觀察藥物毒副作用。

　　2.緩解期治療

　　(1)應用中西結合方法，積極治療原發病，避免誘因，減少急性發作，改善心肺功能。

　　(2)提高機體免疫力，如接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗。

　　(3)家庭氧療，改善呼吸功能。

　　五、護理措施

　　1.一般護理：持續低濃度、低流量吸氧。

　　2.病情觀察：注意有無并發癥。

　　3.觀察藥物不良反應

　　重癥病人避免使用鎮靜劑、麻醉藥、催眠藥，以免抑制呼吸功能和咳嗽反射。

　　4.心理護理。

　　肺心病重點

　　1.病因及誘因：(1)COPD(2)感染加重期

　　2.機制：(1)肺動脈高壓(2)關鍵是機體缺氧

　　3.失代償期表現：

　　(1)呼吸衰竭-肺性腦病。

　　(2)心力衰竭：肝頸回流征陽性。

　　4.心電圖：右心室肥大、順鐘向轉位。

　　5.治療：(1)首選抗感染。

　　(2)合理氧療。

　　(3)利尿、強心、擴血管。

　　6.護理：避免使用鎮靜劑。

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