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　　第三章 循環系統疾病病人的護理

　　第二節　心力衰竭病人的護理

　　一、慢性心力衰竭

　　(一)病因與發病機制

　　1.基本病因

　　(1)原發性心肌損害

　　1)缺血性心肌損害：冠心病和(或)心肌梗死是引起心力衰竭最常見的原因。

　　2)心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎和原發性擴張型心肌病最為常見。

　　3)心肌代謝障礙性疾病：糖尿病最為常見。

　　(2)心臟負荷過重

　　1)容量負荷(前負荷)過重：見于二尖瓣、主動脈瓣關閉不全;房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉;以及伴有全身血容量增多疾病，如甲狀腺功能亢進癥、慢性貧血等。

　　2)壓力負荷(后負荷)過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。

　　重點記憶：兩個瓣膜狹窄

　　兩根血管壓增高

　　兩個循環壓增高

　　2.誘發和加重心力衰竭的因素

　　(1)感染：是最重要的誘因，呼吸道感染最常見。

　　(2)生理或心理壓力過大。

　　(3)循環血量增加或銳減：如輸液過多過快、攝入高鈉食物、妊娠及大量失血、嚴重脫水等。

　　(4)嚴重心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動。

　　(5)治療不當：如洋地黃用量不足或過量、不恰當應用某些抑制心肌收縮力的藥物等。

　　(6)其他：各種原因引起的水、電解質、酸堿平衡紊亂;合并甲狀腺功能亢進癥、貧血、肺栓塞等。

　　(二)臨床表現

　　1.左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低為主要表現。

　　(1)呼吸困難：最早出現的是勞力性呼吸困難，經休息后緩解;最典型的是陣發性夜間呼吸困難，嚴重者可發生急性肺水腫;晚期出現端坐呼吸。

　　(2)咳嗽、咳痰、咯血：如發生急性肺水腫，則咳大量粉紅色泡沫痰，為肺泡和支氣管淤血所致。

　　(3)其他癥狀：由于心排出量降低，出現倦怠、乏力、頭昏、失眠、嗜睡、煩躁等癥狀，重者可有少尿。

　　(4)體征：心率加快、第一心音減弱、心尖區舒張期奔馬律，部分病人可出現交替脈，是左心衰竭的特征性體征。肺部可聞及濕啰音，急性肺水腫時可出現哮鳴音。慢性左心衰竭心臟擴大。

　　2.右心衰竭：主要表現為體循環靜脈淤血

　　(1)水腫：身體的下垂部位出現凹陷性水腫。

　　(2)頸靜脈怒張和肝-頸靜脈回流征陽性：右心衰竭可見頸靜脈怒張，其程度與靜脈壓升高的程度呈正相關;壓迫病人的腹部或肝臟，可見頸靜脈怒張更明顯，稱為肝-頸靜脈回流征陽性。

　　(3)肝大和壓痛。

　　(4)發紺：由于體循環靜脈淤血，血流緩慢使血液中還原血紅蛋白增多所致。

　　3.全心衰：陣發性呼吸困難減輕。

　　(三)心功能分級

　　Ⅰ級：患者患有心臟病，但日常活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛癥狀。

　　Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現上述癥狀，休息后很快緩解。

　　Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，低于一般活動量時即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀緩解，有輕度臟器淤血的表現。

　　Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重。有中度臟器淤血表現。

　　(四)輔助檢查

　　1.X線檢查

　　肺淤血的有無及其程度能直接反映心功能狀態。

　　2.超聲心動圖

　　(1)比X線檢查更能準確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結構情況。

　　(2)估計心臟功能。射血分數(EF值)可反映心臟收縮功能，正常EF值>50%。

　　(五)治療原則

　　1.治療病因、消除誘因。

　　2.減輕心臟負荷：

　　(1)控制鈉鹽攝入：心衰病人血容量增加，體內水鈉潴留。食鹽量每日不能超過5g。

　　(2)利尿劑的應用：最常用。注意預防低血鉀。

　　3.擴血管藥物的應用

　　(1)擴張小靜脈制劑：臨床上以硝酸酯制劑為主，如硝酸甘油，每次0.3～0.6mg舌下含服，可重復使用，重癥病人可靜脈點滴。

　　(2)擴張小動脈制劑：藥物種類很多，如血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，常用的藥物有卡托普利、貝那普利;α1受體阻滯劑哌唑嗪等;直接舒張血管平滑肌的制劑如雙肼屈嗪等。

　　4.正性肌力藥物的應用　是治療心力衰竭的主要藥物，具有增強心肌收縮力作用，尤其對心腔擴大引起的低心排出量心力衰竭，伴快速心律失常的病人作用最佳。

　　主要是洋地黃類藥物

　　(1)應用洋地黃類藥物的適應證：充血性心力衰竭，尤其對伴有心房顫動和心室率增快的心力衰竭，對心房顫動、心房撲動和室上性心動過速均有效。

　　(2)應用洋地黃類藥物的禁忌證：嚴重房室傳導阻滯、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小時內不宜使用。洋地黃中毒或過量者為絕對禁忌證。

　　(3)常用洋地黃制劑有：地高辛為口服制劑。毛花苷丙為靜脈注射制劑，適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時，尤其適用于心力衰竭伴快速心房顫動者。

　　(4)洋地黃類藥物毒性反應：

　　1)胃腸道表現：食欲下降、惡心、嘔吐等。

　　2)神經系統表現：頭暈、頭痛、視力模糊、黃視、綠視等。

　　3)心血管系統表現：是洋地黃類藥物較嚴重的毒性反應，常出現各種心律失常，室性期前收縮二聯律最為常見。

　　4)心電圖ST波出現魚鉤樣改變，注意有發生洋地黃中毒危險。

　　(5)β受體阻滯劑:可對抗代償機制中交感神經興奮性增強這一效應，從而降低病人的死亡率、住院率，提高其運動耐量。但β受體阻滯劑有負性肌力作用，臨床應用應十分慎重。常用藥物有卡維地洛、美托洛爾等。

　　(六)護理措施

　　1.體位：病人取半臥位或端坐位安靜休息。

　　2.輸液的護理：控制輸液量和速度，以防誘發急性肺水腫。

　　3.飲食護理：食鹽量每日不能超過5g。禁食含鈉量高的食品包括腌制品、海產品、發酵面食、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等。給予高蛋白、高維生素、易咀嚼、易消化清淡飲食，限制總熱量的攝入，少量多餐，避免過飽。

　　4.皮膚護理：保持皮膚清潔，預防壓瘡。

　　5.用藥護理

　　(1)使用利尿藥的護理：監測血鉀及有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥的表現。利尿藥的應用時間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻而影響病人的休息。

　　(2)使用洋地黃的護理

　　1)嚴格遵醫囑給藥，當病人脈搏<60次/分或節律不規則應暫停服藥并通知醫生。

　　2)注意不與奎尼丁、普羅帕酮(心律平)、維拉帕米(異搏定)、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。

　　3)應嚴密觀察病人用藥后毒性反應，監測血清地高辛濃度。

　　4)洋地黃類藥物毒性反應的處理：立即停用洋地黃類藥;停用排鉀利尿藥;積極補充鉀鹽;快速糾正心律失常;對緩慢心律失常，可使用阿托品0.5～1mg治療或安置臨時起搏器。

　　二、急性心力衰竭

　　(一)病因及發病機制

　　急性廣泛心肌梗死、高血壓急癥、嚴重心律失常、輸液過多過快等原因，使心臟收縮力突然嚴重減弱，心排出量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導致肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高，使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內，形成急性肺水腫。

　　(二)臨床表現

　　最常見為左心衰竭，特征性表現為突發嚴重呼吸困難，呼吸頻率達30～40次/分，咳嗽、咳痰和咯大量粉紅色泡沫痰、乏力、尿少、血壓降低等。

　　病人極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白，被迫采取坐位，兩腿下垂。查體可見心率和脈率增快，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。

　　(三)治療原則

　　1.體位　置病人于兩腿下垂坐位或半臥位，以減少靜脈回流。

　　2.吸氧　吸入高流量(6～8L/min)氧氣，加入30%～50%乙醇濕化，降低肺泡及氣管內泡沫的表面張力。

　　3.鎮靜　嗎啡具有鎮靜作用和擴張靜脈及小動脈作用，皮下注射或靜推嗎啡3～10mg可減輕患者煩躁不安，減輕心臟負擔。伴顱內出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用。

　　4.快速利尿　靜脈注射呋塞米20～40mg，本藥兼有擴張靜脈作用，可減輕心室前負荷。

　　5.擴血管藥　硝普鈉緩慢靜脈滴注，擴張小動脈和小靜脈，嚴密監測血壓，因含有氰化物，用藥時間不宜連續超過24小時。

　　6.強心劑　毛花苷丙0.4mg緩慢靜脈注射。

　　7.平喘　靜脈滴注氨茶堿，可緩解支氣管痙攣，并兼有一定的正性肌力和擴血管利尿作用。應警惕氨茶堿過量，肝腎功能減退患者、老年人應減量。

　　8.糖皮質激素　可降低外周阻力，減少回心血量，減少肺毛細血管通透性從而減輕肺水腫。

　　(四)護理措施

　　1.保證患者充分休息　給予半臥位或坐位。

　　2.飲食　應攝取高營養、高熱量、少鹽、易消化清淡飲食，少量多餐，減輕心臟負擔，避免進食產氣食物。

　　3.用藥護理

　　(1)嗎啡：注意病人有無呼吸抑制、心動過緩。

　　(2)利尿藥要嚴格記錄尿量，注意水、電解質變化和酸堿平衡情況。

　　(3)硝普鈉應現用現配，避光滴注，有條件者可用輸液泵控制滴速。

　　(4)洋地黃類藥物靜脈使用時要稀釋，推注速度宜緩慢，同時觀察心電圖變化。

　　急性左心衰重點

　　1.主要是急性肺水腫的表現：端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、雙肺濕啰音。

　　2.急救措施：半臥位、腿下垂、吸氧(吸入高流量(6～8L/min)氧氣，加入20%～30%乙醇濕化，降低肺泡及氣管內泡沫的表面張力)、利尿等，有呼吸系統疾病時禁用嗎啡。

　　3.急性肺水腫最具有特征意義：嚴重呼吸困難伴咯粉紅色泡沫樣痰。

　　總結心衰重點內容

　　1.心力衰竭最常見的病因-冠心病;誘因-感染。

　　高血壓引起左室壓力負荷過重;肺動脈高壓右室壓力負荷過重;貧血和甲亢使左、右室容量負荷加重。

　　2.心功能分級記住一般體力活動。

　　3.急性肺水腫最具有特征意義的依據是嚴重呼吸困難伴咯粉紅色泡沫樣痰。

　　4.左心衰竭-肺淤血：癥狀最早-勞力性呼吸困難;臨床表現主要是由于肺淤血、肺水腫所致;濕啰音常見于兩肺底，并隨體位變化而變。交替脈、奔馬律。

　　5.右心衰竭：較早出現的臨床表現是頸靜脈充盈和怒張;診斷右心衰竭時，最可靠的體征是肝頸靜脈回流征陽性。

　　6.護理：

　　(1)體位。

　　(2)吸氧。

　　(3)利尿劑：首選，早晨或日間為宜。

　　(4)洋地黃中毒：表現及處理。

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