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　　第三章 循環系統疾病病人的護理

　　第三節　心律失常病人的護理

　　是指心臟沖動的起源部位、頻率、節律、傳導速度與激動次序的異常。

　　主要內容有

　　1.竇性：心動過速、過緩、竇性心律不齊。

　　2.房—房搏、房顫。

　　3.室—室早、室顫。

　　最常見：室性早搏;最嚴重：室顫。

　　診斷心律失常的最有效的方法是心電圖。

　　補充：心電圖(ECG)波形命名、意義、時間、振幅

　　兩個縱向線之間的距離代表0.04s。兩個橫線之間的距離代表0.1mV。

　　(1)P波：最早出現幅度較小的波。代表心房除極過程。

　　(2)P-R間期：心房除極開始到心室開始除極的時間。 P-R間期：0.12～0.20秒。

　　(3)QRS波：心室除極(收縮)。

　　(4)T波：心室復極(舒張)。

　　(5)ST段。

　　一、竇性心律失常

　　正常竇性心律的沖動起源于竇房結，其頻率為60～100次/分。心電圖顯示竇性心律的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導聯直立，aVR導聯倒置，PR間期0.12～0.20秒。

　　1.竇性心動過速

　　(1)特點：竇性P波。頻率：成人>100次/分。一般100～150次/分。

　　(2)治療：針對病因和去除誘發因素。必要時可應用β受體阻滯劑如普萘洛爾(心得安)減慢心率。

　　2.竇房性心動過緩：成人竇性心律的頻率低于60次/分。

　　無癥狀的竇性心動過緩通常不必治療。如因心率過慢而出現癥狀者則可用阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素等藥物，癥狀不能緩解者可考慮心臟起搏治療。

　　3.竇性心律不齊

　　竇性心律頻率在60～100次/分，快慢不規則稱之為竇性心律不齊。心電圖特征：竇性P波P-P或R-R間隔長短不一，相差>0.12秒以上。

　　二、期前收縮(早搏)

　　(一)概述

　　早搏是竇房結以外的異位起搏點興奮性增高，過早發出沖動引起的心臟搏動。根據異位起搏點部位不同，分為房性、房室交界區性和室性期前收縮。期前收縮起源于一個異位起搏點稱為單源性，起源于多個異位起搏點稱為多源性。

　　臨床上將偶爾出現期前收縮稱偶發性期前收縮，但期前收縮>5個/分稱頻發性期前收縮。如每一個竇性搏動后出現一個期前收縮，稱為二聯律;每兩個竇性搏動后出現一個期前收縮，稱為三聯律;每一個竇性搏動后出現兩個期前收縮，稱為成對期前收縮。

　　1.房性期前收縮

　　(1)提前出現P`-QRS-T波群。P`形態不同于竇性P波，P`-R間期≥0.12s。

　　(2)QRS波群形態同竇性QRS波群。

　　(3)多數代償間歇不完全。

　　補充概念：代償間歇

　　代償間歇：指期前出現的異位搏動代替了一個正常竇性搏動，其后出現一個較正常心動周期為長的間歇，稱為代償間歇。

　　分為：不完全和完全性代償間歇。

　　1.不完全：代償間歇<2倍竇性心動周期。(P-P間期)

　　2.完全：代償間歇≥2倍竇性心動周期。(P-P間期)

　　記憶：房2小、室2大或室早離竇房結遠。

　　2.室性期前收縮

　　(1)提前出現的QRS波群。

　　(2)無P波或有無關竇性P波。

　　(3)QRS-T波群寬大畸形，時限≥0.12s。

　　(4)多出現完全代償間歇。

　　(二)治療

　　1.偶發期前收縮無重要臨床意義，不需特殊治療，亦可用小量鎮靜劑或β受體阻滯劑如普萘洛爾等。

　　2.癥狀明顯、呈聯律的期前收縮需應用抗心律失常藥物

　　(1)頻發房性、交界區性期前收縮常選用維拉帕米、β受體阻滯劑等;

　　(2)室性期前收縮常選用利多卡因、美西律、胺碘酮等。

　　(3)洋地黃中毒引起的室性期前收縮應立即停用洋地黃，并給予鉀鹽和苯妥英鈉治療。

　　三、顫動

　　當異位搏動的頻率超過陣發性心動過速的范圍時，形成的心律稱為撲動或顫動。可分為心房顫動(房顫是十分常見的心律失常)、心室顫動(室顫)。

　　(一)心房顫動

　　1.病因　常發生于器質性心臟病者，風濕性心瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進癥、心力衰竭、心肌病、感染性心內膜炎、肺源性心臟病等。也可見健康人情緒激動、手術后、急性酒精中毒、運動后出現房顫。

　　2.心電圖特征

　　(1)P波消失，代以形態和間距不同、節律不規則的房顫波(f波)，等電線消失。頻率：350～600次/分。

　　心室律絕對不齊(100～160);QRS波群形態正常。

　　3.臨床表現　房顫心室率<150次/分，病人可有心悸、氣促、心前區不適等癥狀，心室率極快者>150次/分，可因心排出量降低而發生暈厥、急性肺水腫、心絞痛或休克。

　　持久性房顫易形成左心房附壁血栓，若脫落可引起動脈栓塞。如腦栓塞、肢體動脈栓塞、視網膜動脈栓塞。

　　心臟聽診第一心音強弱不一致，心律絕對不規則。脈搏表現為快慢不均，強弱不等，發生脈搏短絀現象。

　　4.治療原則

　　積極查出房顫的原發病及誘發原因，并給予相應的處理。

　　(1)急性期應首選電復律治療。心室率不快，發作時間短暫者無需特殊治療;

　　(2)如心室率快，且發作時間長，可用洋地黃減慢心室率，維拉帕米、地爾硫等藥物終止房顫。

　　(二)心室顫動

　　心室內心肌纖維發生快而微弱的，不協調的亂顫，心室完全喪失射血能力，是最嚴重的心律失常。

　　1.病因　常見于急性心肌梗死，洋地黃中毒、嚴重低鉀血癥、心臟手術、電擊傷以及胺碘酮、奎尼丁中毒等也可引起。

　　2.臨床表現　室顫一旦發生，表現為迅速意識喪失、抽搐、發紺，繼而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡。查體心音消失、脈搏觸不到，血壓測不到。

　　3.心電圖特征　QRS波群與T波消失，呈完全無規則的波浪狀曲線，形狀、頻率、振幅高低各異。

　　4.治療原則　室顫可致心跳驟停，一旦發生應立即作非同步直流電除顫。

　　補充：陣發性心動過速

　　陣發性室上性心動過速：多見于無器質性心臟病者。突然發生突然終止。心率150～250次/分，絕對規整。

　　治療：刺激迷走神經;藥物-維拉帕米。無效-同步電除顫。根治-射頻消融術。

　　心律失常要點

　　1.竇性心動過速的頻率范圍多為100～150次/分。

　　2.竇性心動過緩時出現早搏可用何藥治療：阿托品。

　　3.最易引起房顫的疾病是風濕性心臟病二尖瓣狹窄。

　　4.心房顫動時f波的頻率為350～600次/分。

　　使快速房顫的心室率減慢，應首選洋地黃。

　　5.頻發室性期前收縮：利多卡因。

　　6.室顫可致心跳驟停，一旦發生應立即作非同步直流電除顫。

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