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　　第三章 循環系統疾病病人的護理

　　第四節　心臟瓣膜病病人的護理

　　心臟瓣膜病是由于炎癥、退行性改變、黏液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創傷等原因引起的單個或多個瓣膜功能或結構異常，導致瓣口狹窄和(或)關閉不全。

　　二尖瓣最常受累;其次為主動脈瓣。

　　確診：超聲心動圖檢查。

　　一、二尖瓣狹窄

　　正常成人二尖瓣口面積為4～6cm2。瓣口面積減至2.Ocm2以下為輕度狹窄，瓣口面積小于1.5cm2為中度狹窄;小至1cm2時為重度狹窄。

　　(一)病因

　　風濕熱為最常見病因。

　　(二)臨床表現

　　1.癥狀：

　　(1)呼吸困難：為最常見的早期癥狀。可隨狹窄的加重出現勞力性呼吸困難、靜息時呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸甚至急性肺水腫。

　　(2)咯血：肺靜脈和支氣管靜脈間，側支循環破裂。

　　(3)其他：右心受累期：食欲下降、惡心、腹脹、少尿、水腫等。

　　(2)體征：可出現面部兩顴紺紅、口唇輕度發紺，稱“二尖瓣面容”。

　　心尖部可觸及舒張期震顫;心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，是最重要的體征;心尖部第一心音亢進及二尖瓣開放拍擊音;肺動脈瓣區第二心音亢進、分裂。

　　(三)輔助檢查

　　1.X線：心影呈梨形(二尖瓣型)。

　　2.心電圖：二尖瓣狹窄重者可有“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12秒，并伴有切跡。可有各類心律失常，以心房顫動最為常見。

　　3.超聲心動圖：是明確診斷的可靠方法。

　　總結二尖瓣狹窄重點

　　1.癥狀：呼吸困難、咯血、右心衰。

　　2.體征：心尖部舒張中晚期雜音。

　　3.輔助檢查：確診：超聲心動圖。

　　(二)二尖瓣關閉不全

　　1.病理生理　心室收縮，由于二尖瓣關閉不全，致使部分血液反流入左心房，使左心房壓力增高，心室舒張期左心房有過多的血液流入左心室，長此以往，導致左心房和左心室肥大。最后引起左心衰竭，出現急性肺水腫，繼之肺動脈高壓，最終導致右心衰竭。

　　2.臨床表現

　　(1)癥狀：重者出現左心功能不全的表現如疲倦、心悸、勞力性呼吸困難等，后期可出現右心功能不全的表現。

　　(2)體征：心臟搏動增強并向左下移位;心尖區全收縮期粗糙吹風樣雜音是最重要體征。向左腋下傳導。

　　3.輔助檢查

　　(1)X線：左心房增大，伴肺淤血。

　　(2)心電圖：重者可有左心房增大、左心室肥厚，ST-T非特異改變。也可有右心室肥厚征，常出現房顫。

　　(3)超聲心動圖：脈沖式多普勒超聲、彩色多普勒血流顯像明確診斷的敏感性高。

　　(三)主動脈瓣狹窄

　　1.病理生理　主動脈瓣狹窄，致使左心室后負荷加重，收縮期排血受阻，左心室發生代償性擴張肥大。晚期最終導致左心衰竭。

　　2.臨床表現

　　(1)癥狀：勞力性呼吸困難、心絞痛、暈厥是主動脈瓣狹窄典型的三聯征。心絞痛常由活動引起，休息便緩解。勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的首發癥狀，進一步可發生夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸，甚至急性肺水腫。暈厥多數發生于直立、運動中或后即刻。

　　(2)體征：主動脈瓣區可聞及響亮、粗糙的收縮期吹風樣雜音是主動脈瓣狹窄最重要的體征，可向頸部傳導。主動脈瓣區可觸及收縮期震顫。

　　(四)主動脈瓣關閉不全

　　1.病理生理　主動脈瓣關閉不全，左心室在舒張期要接受左心房流入的血液和主動脈反流來的血液，使左心房、左心室代償性肥大和擴張，逐漸發生左心衰竭，出現肺淤血，繼而肺動脈高壓。

　　2.臨床表現

　　(1)癥狀：重者可有心悸，心前區不適、頭部強烈的震動感，常有體位性頭暈。如反流量大，主動脈舒張壓顯著降低，可引起冠狀動脈灌注不足，出現心絞痛，病情發展最終可發生全心衰竭。

　　(2)體征：第二主動脈瓣區可聽到舒張早期嘆氣樣雜音。頸動脈搏動明顯，血壓收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大而產生周圍血管征，如毛細血管搏動征、水沖脈、股動脈槍擊音、Du-roziez征等。

　　二、并發癥

　　1.充血性心力衰竭　首要的并發癥，也是就診和致死的主要原因。

　　2.心律失常　房顫是風濕性心瓣膜病最常見的心律失常。

　　3.亞急性感染性心內膜炎　主動脈瓣關閉不全病人發生率較高，常見致病菌為草綠色鏈球菌。常有發熱、寒戰、皮膚黏膜瘀點、進行性貧血，病程長者可出現脾大、杵狀指(趾)等全身癥狀。心內膜贅生物如脫落可引起周圍動脈栓塞，以腦動脈栓塞為多見。

　　4.栓塞　多見于二尖瓣狹窄伴有房顫的病人，血栓脫落引起周圍動脈栓塞，以腦動脈栓塞常見。

　　三、治療原則

　　1.內科治療以保持和改善心臟代償功能、積極預防及控制風濕活動及并發癥發生為主。

　　2.外科手術是治療本病的根本方法，如二尖瓣交界分離術、人工心瓣膜置換術等。對于中、重度單純二尖瓣狹窄，瓣葉無鈣化，瓣下組織無病變，左心房無血栓的病人，也可應用經皮瓣膜球囊擴張術介入治療。

　　四、護理措施

　　1.活動與休息　按心功能分級安排適當的活動。

　　2.心力衰竭的預防與護理　預防呼吸道感染及風濕活動。

　　3.亞急性感染性心內膜炎的護理　嚴格執行無菌操作規程完成各項無菌操作，預防風濕復發;出現亞急性細菌性心內膜炎時應注意休息，做血培養以查明病原菌;注意觀察體溫、血紅蛋白、新出血點、栓塞等情況。

　　4.防止栓塞發生

　　(1)指導病人避免長時間盤腿或蹲坐、勤換體位、肢體保持功能位，以防發生下肢靜脈血栓。

　　(2)合并房顫者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。

　　(3)觀察栓塞發生的征兆，腦栓塞可引起言語不清、肢體活動受限、偏癱;四肢動脈栓塞可引起肢體劇烈疼痛、皮膚顏色及溫度改變;腎動脈栓塞可引起劇烈腰痛;肺動脈栓塞可引起突然劇烈胸痛和呼吸困難、發紺、咯血、休克等。

　　總結心臟瓣膜病變

　　1.二尖瓣狹窄：心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音。

　　2.二尖瓣關閉不全：心尖區全收縮期粗糙、吹風樣雜音。

　　3.主動脈瓣狹窄：主動脈瓣區可聽到響亮、粗糙的收縮期吹風樣雜音。

　　4.主動脈瓣關閉不全：第二主動脈瓣區(胸骨左緣3～4肋間)可聽到舒張早期嘆氣樣雜音。

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