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　　第五章　泌尿系統疾病病人的護理

　　第五節　慢性腎衰竭病人的護理

　　一、病因

　　1.原發性腎臟疾病：如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎。

　　2.繼發于全身疾病的腎臟病變：如高血壓腎小動脈硬化癥、系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等。

　　3.慢性尿路梗阻：如結石。

　　4.先天性疾病：如多囊腎、遺傳性腎炎、腎發育不良等均可導致腎衰竭。我國以慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動脈硬化癥等較多見。

　　二、臨床表現

　　(一)代謝產物、毒素積蓄引起的中毒癥狀

　　1.消化系統：胃腸道癥狀是最早、最常出現的癥狀。

　　2.心血管系統：

　　(1)高血壓：約80%以上病人有高血壓，最常見。

　　(2)心力衰竭：可表現為急性左心衰竭、慢性全心衰竭，是常見死亡原因。

　　(3)尿毒癥性心包炎。

　　(4)動脈粥樣硬化：本病病人常有高三酰甘油血癥及膽固醇升高，動脈粥樣硬化發展迅速。

　　3.血液系統：

　　(1)貧血：尿毒癥病人常有的癥狀。

　　(2)出血傾向：主要為尿毒癥時血小板容易被破壞所致。

　　(3)白細胞異常：中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發生感染。部分病人白細胞減少。

　　4.呼吸系統：代謝產物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、胸膜炎、肺炎等，酸中毒時呼吸深而長。

　　5.精神、神經系統：后期可出現性格改變、幻覺、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。

　　6.腎性骨營養不良癥：又稱腎性骨病。可出現纖維化骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質疏松癥和骨硬化癥，病人可有骨酸痛，行走不便等。

　　7.皮膚表現：常見皮膚瘙癢。病人面色較深而萎黃，輕度水腫，稱“尿毒癥”面容，與貧血、尿素霜的沉積等有關。

　　8.內分泌失調：病人的血漿活性維生素D3、紅細胞生成激素降低。常有性功能障礙，女性病人月經不規則甚至閉經。男性病人常有陽痿現象。

　　9.代謝紊亂：尿毒癥時毒素可干擾胰島素作用，且加強外周組織對胰島素的抵抗性，故可表現空腹血糖輕度升高，糖耐量異常。因長期惡心、嘔吐使蛋白質攝入不足，出現負氮平衡及低蛋白血癥。

　　10.繼發感染：以肺部及泌尿系統感染多見。

　　(二)水、電解質和酸堿平衡失調

　　1.脫水或水腫：容易脫水和水腫為尿毒癥常見的特點。

　　2.高鉀血癥及低鉀血癥：腎衰晚期，鉀平衡失調多見。

　　3.酸中毒：尿毒癥病人都有輕重不等的代謝性酸中毒。嚴重者出現柯氏呼吸(kussmaul呼吸)。

　　4.低鈣血癥與高磷血癥：慢性腎衰竭時，尿磷排出減少，血磷升高。為維持鈣、磷乘積，血鈣下降。

　　三、輔助檢查

　　1.血常規 紅細胞計數下降，血紅蛋白多在80g/L(8g/dl)以下。

　　2.尿液檢查 尿比重低。尿蛋白+～+++，晚期可陰性。尿沉渣有管型，蠟樣管型對診斷有意義。

　　3.腎功能檢查 肌酐清除率多在30ml/min以下，血肌酐、尿素氮、尿酸增高。血清電解質增高或降低，有代謝性酸中毒。

　　4.B超或X線平片 雙腎體積小。

　　四、治療原則

　　1.治療基礎疾病和加重腎衰竭的因素。

　　2.飲食治療 低蛋白[0.6～0.8g/(kg·d)]，高生物價優質蛋白質如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等。尿量在1000ml/d以上而又無水腫者，可不限制飲水。

　　3.必需氨基酸的應用 使血尿素氮下降，改善尿毒癥癥狀。

　　4.對癥治療

　　(1)高血壓：容量依賴型病人，限水鈉、配合利尿藥及降壓藥等綜合治療;對腎素依賴型高血壓，應首選血管緊張素轉換酶抑制劑。

　　(2)感染：慢性腎衰竭出現感染時，應積極控制感染。

　　(3)代謝性酸中毒：酸中毒不嚴重可口服碳酸氫鈉。酸中毒明顯，應靜脈補堿。在糾正酸中毒過程中同時補鈣，防止低鈣引起的手足抽搐。

　　(4)貧血：重組人紅細胞生成素是治療腎性貧血的特效藥，同時應補充造血原料(鐵劑、葉酸)，嚴重貧血可適當輸新鮮血。

　　(5)腎性骨病：骨化三醇提高血鈣對骨軟化癥療效甚佳，甲狀旁腺次全切除對纖維性骨炎、轉移性鈣化有效。

　　5.透析療法 透析療法可代替失去功能的腎臟排泄各種毒物，減輕癥狀，維持生命。

　　6.腎移植 對慢性腎衰竭的病人，經保守治療無效時，應考慮腎移植。

　　五、護理措施

　　1.水腫的護理：指導病人限制液體攝入量，控制水的入量<1500ml/d，并給予低鹽(<2g/d)飲食。

　　2.預防感染：

　　(1)增加營養，透析病人要進正常蛋白飲食，蛋白質攝入量為每日每千克體重1.2g，優質蛋白占50%以上。

　　(2)透析治療時嚴格無菌操作，家庭腹膜透析時必須每日進行房間空氣消毒。

　　(3)長期臥床的病人，應鼓勵其進行深呼吸和有效咳嗽，以預防墜積性肺炎的發生。

　　慢性腎功能衰竭重點總結

　　1.病因：慢性腎小球腎炎為最常見病因。

　　2.護理措施

　　(1)水腫的護理：指導病人限制液體攝入量，控制水的入量<1500ml/d，并給予低鹽(<2g/d)飲食。

　　(2)增加營養，透析病人要進正常蛋白飲食，蛋白質攝入量為每日每千克體重1.2g，優質蛋白占50%以上。

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