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　　第六章  血液及造血系統(tǒng)疾病病人的護理

　　第二節(jié)　貧血病人的護理

　　一、缺鐵性貧血病人的護理

　　(一)病因及機制

　　1.鐵需求量增加而攝入不足。

　　2.鐵吸收不良：鐵主要在十二指腸和空腸上段吸收，胃大部切除及胃空腸吻合術(shù)后，由于胃酸不足，可影響鐵的吸收。

　　3.損失鐵過多：慢性失血是缺鐵性貧血的主要原因。反復(fù)小量失血可使體內(nèi)貯存鐵逐漸耗竭，如消化性潰瘍出血、月經(jīng)過多、腸息肉、腸道癌腫、鉤蟲病、痔瘡出血等。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　本病發(fā)展緩慢，有一般貧血的表現(xiàn)如面色蒼白、疲乏無力、頭暈、耳鳴、心悸氣短等。由于缺血缺氧，含鐵酶及依賴酶的活性降低，病人可伴以下特征：

　　1.營養(yǎng)缺乏　皮膚干燥、角化、萎縮、無光澤、毛發(fā)干枯易脫落、指(趾)甲變平，指甲條紋隆起，嚴重呈“反甲”、薄脆易裂等。

　　2.黏膜損害　舌炎、口角炎及胃炎。

　　3.神經(jīng)、精神系統(tǒng)異常　如易激動、煩躁、興奮、頭痛，多見小兒。少數(shù)病人有異食癖。

　　(三)輔助檢查

　　1.血象　典型血象為小細胞低色素性貧血。

　　2.骨髓象　骨髓中度增生、主要是中晚幼紅細胞增生活躍。骨髓鐵染色可反映體內(nèi)貯存鐵情況，缺鐵性貧血常表現(xiàn)骨髓細胞外含鐵血黃素消失，幼紅細胞內(nèi)含鐵顆粒減少或消失。

　　3.其他　血清鐵降低，多<500μg/L;總鐵結(jié)合力多>4500μg/L;血清鐵蛋白<14μg/L，血清鐵蛋白檢查可準確反映體內(nèi)貯存鐵情況，能作為缺鐵依據(jù)。

　　(四)治療原則

　　1.去除病因　是糾正貧血、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

　　2.補充鐵劑　包括含鐵豐富的食物及藥物。藥物首選口服鐵劑：硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵。口服鐵劑可同服維生素C，胃酸缺乏者可同服稀鹽酸促進鐵吸收。

　　口服鐵劑不能耐受，或病情要求迅速糾正貧血等情況可使用注射鐵劑。常用右旋糖酐鐵肌內(nèi)注射。

　　(五)護理措施

　　1.病情觀察。

　　2.限制活動。

　　3.飲食護理　應(yīng)進食高蛋白、高維生素、高鐵質(zhì)食品，動物食品的鐵更易吸收。糾正長期不吃肉食的習(xí)慣，消化不良者，要少食多餐。食用含維生素C的食品，有利于鐵吸收。另外，餐后不要即刻飲濃茶、牛奶、咖啡，因為茶葉中含鞣酸，與鐵結(jié)合后形成沉淀物質(zhì)，牛奶中含磷較高，均影響鐵的吸收。

　　4.藥物護理

　　(1)口服鐵劑的護理

　　1)向病人解釋口服鐵劑易引起胃腸道反應(yīng)，該類藥物宜在飯后服用。

　　2)口服液體鐵劑時，病人要使用吸管，避免染黑牙齒。

　　3)服鐵劑同時忌飲茶、牛奶、咖啡。

　　4)服鐵劑期間大便會變成黑色。

　　鐵劑治療后網(wǎng)織紅細胞計數(shù)最先升高。血紅蛋白正常后，病人仍需繼續(xù)服用鐵劑3～6個月，目的是補足體內(nèi)貯存鐵。

　　(2)注射鐵劑的護理：需深層肌內(nèi)注射，可減輕疼痛。注射時應(yīng)注意：

　　1)不要在皮膚暴露部位注射。

　　2)抽取藥液入空針后，要更換針頭注射。

　　3)可采用“Z”型注射法，以免藥液溢出。

　　不良反應(yīng)：極少數(shù)病人可有局部疼痛、淋巴結(jié)腫痛，全身反應(yīng)輕者面紅、頭昏、蕁麻疹，重者可發(fā)生過敏性休克，注射后10分鐘至6小時之內(nèi)要注意觀察不良反應(yīng)。

　　缺鐵性貧血重點

　　1.慢性失血是成人缺鐵性貧血最重要、最多見原因。

　　2.臨床表現(xiàn)：反甲、吞咽困難、異食癖。

　　3.輔助檢查

　　(1)血象　典型血象為小細胞低色素性貧血。

　　(2)血清鐵蛋白診斷缺鐵的準確度和敏感度最高，缺鐵時血清鐵蛋白小于14μg/L。

　　4.治療原則

　　(1)病因治療：最主要。

　　(2)鐵劑治療：補充鐵劑以口服方法為首選，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)逐漸上升，表明治療有效。但仍然需要繼續(xù)服用鐵劑3～6個月，以補充貯存鐵。

　　5.用藥護理：口服鐵劑，多選在餐后服用，避免與茶、牛奶、咖啡或含鈣、鎂、磷酸鹽、鞣酸等的藥物和食物同時服用。口服鐵劑時可加用維生素C、稀鹽酸。服用液體鐵劑時，應(yīng)使用吸管，以免牙齒受損。

　　二、再生障礙性貧血(簡稱再障)病人的護理

　　(一)病因和發(fā)病機制

　　1.病因：多數(shù)病人患病原因不明確。

　　(1)藥物及化學(xué)物質(zhì)：其中以氯霉素所致最多見。苯及其衍生物是引起再障的重要化學(xué)物質(zhì)，其次殺蟲劑、砷和重金屬鹽等也均可引起再障的發(fā)生。

　　(2)物理因素　X線、γ射線等。

　　(3)病毒感染　各型肝炎病毒均能損傷骨髓造血。

　　發(fā)病機制：可能與下述因素有關(guān)：

　　1.造血干細胞缺陷(“種子”學(xué)說)　上述各種病因損傷造血干細胞，使骨髓各系造血細胞明顯減少，導(dǎo)致外周血全血細胞減少。

　　2.造血微環(huán)境受損(“土壤”學(xué)說)　正常微環(huán)境是造血干細胞再生、分化的必備條件。

　　3.免疫機制(免疫學(xué)說)　研究發(fā)現(xiàn)骨髓體外培養(yǎng)時，再障病人骨髓或血的淋巴細胞能抑制紅、粒細胞生長，說明再障發(fā)生可能與免疫機制有關(guān)。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　主要表現(xiàn)為進行性貧血、出血和感染，肝、脾、淋巴結(jié)多無腫大。

　　1.急性再障(重型再障Ⅰ型)較少見，起病急，發(fā)展快，早期即可出現(xiàn)出血及感染，內(nèi)臟出血多見，顱內(nèi)出血是本病死亡的主要原因之一。多在6～12個月內(nèi)死亡。

　　2.慢性再障　較多見，起病緩慢，病程長，多以貧血為主要表現(xiàn)，感染、出血癥狀較輕，經(jīng)恰當(dāng)治療病情可緩解或治愈，預(yù)后相對較好。

　　(三)輔助檢查

　　1.血象　全血細胞減少，呈正細胞正色素性貧血。

　　2.骨髓象　急性再障增生低下或極度低下，粒、紅兩系均明顯減少。無巨核細胞。慢性型增生降低或呈灶性增生，但巨核細胞均減少。

　　(四)治療原則

　　1.去除病因

　　2.支持療法

　　(1)預(yù)防和控制感染：

　　(2)止血：糖皮質(zhì)激素對淺表部位出血有效，如皮膚、鼻黏膜出血可選用。出血嚴重可輸濃縮血小板或新鮮冷凍血漿。

　　(3)輸血：輸血是主要的支持療法。

　　3.雄激素　為治療慢性再障的首選藥，目前常用丙酸睪酮衍生物司坦唑，需治療3～6個月，才能判斷療效。

　　4.免疫抑制劑　抗胸腺細胞球蛋白(ATG)和抗淋巴細胞球蛋白(ALG)，是目前治療重型再障的主要藥物。

　　5.造血細胞生長因子　主要用于重型再障。

　　6.骨髓移植　主要用于重型再障。

　　7.胎肝細胞輸注　妊娠3～6個月的胎肝中有豐富的造血干細胞，對治療再障有一定療效。

　　8.臍血輸注　還有豐富的造血干細胞和多種造血刺激因子，有利于病人免疫功能的調(diào)節(jié)。

　　9.其他　脾切除，應(yīng)用骨髓興奮劑等。

　　(五)護理措施

　　1.貧血的護理

　　(1)病情觀察：一般重度以上貧血(血紅蛋白<60g/L)要以臥床休息為主。

　　(2)丙酸睪酮不良反應(yīng)及護理：

　　①該藥為油劑，需深層注射;由于吸收慢，注射部位易發(fā)生腫塊;

　　②男性化，如毛須增多、聲音變粗、痤瘡、女性閉經(jīng)等;

　　③肝功能受損，用藥過程中應(yīng)定期檢查肝功能。

　　(3)輸血：慢性嚴重貧血可輸注濃縮紅細胞。

　　2.腦出血的護理

　　(1)囑病人多臥床休息，觀察病人有無腦出血先兆，如頭痛、嘔吐、精神煩躁不安等。

　　(2)若發(fā)生顱內(nèi)出血，處理如下：

　　①迅速通知醫(yī)生。

　　②病人平臥位，頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢。

　　③開放靜脈，按醫(yī)囑給予脫水藥、止血藥或輸濃縮血小板液。

　　④觀察病人意識狀態(tài)、瞳孔大小、血壓、脈搏及呼吸頻率、節(jié)律。

　　再生障礙性貧血重點總結(jié)

　　是由于多種原因?qū)е鹿撬柙煅δ芩ソ摺?/P>

　　1.病因

　　其中以氯霉素所致最多見。苯及其衍生物是引起再障的重要化學(xué)物質(zhì)，其次殺蟲劑、砷和重金屬鹽等也均可引起再障的發(fā)生。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　主要表現(xiàn)為進行性貧血、出血和感染，肝、脾、淋巴結(jié)多無腫大。慢性再障較多見，多以貧血為主要表現(xiàn)。

　　3.骨髓象　急性再障增生低下或極度低下。

　　4.雄激素　為治療慢性再障的首選藥。

　　5.鼻出血的護理：避免用力擤鼻和摳鼻。

　　貧血

　　1.缺鐵性貧血：儲存鐵的缺乏;慢性失血是成人缺鐵性貧血最重要、最多見原因;典型血象為小細胞低色素性貧血。血清鐵蛋白診斷缺鐵的準確度和敏感度最高;病因治療為主，硫酸亞鐵口服。

　　2.再生障礙性貧血：骨髓造血功能衰竭;氯霉素、苯;正細胞、正色素;貧血、出血、感染;雄激素治療。

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