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　　第六章  血液及造血系統疾病病人的護理

　　第四節　白血病病人的護理

　　病因和發病機制

　　白血病的病因目前尚不完全清楚，可能與以下因素有關

　　1.病毒　已經證明C型RNA腫瘤病毒是某些動物患白血病的病因。

　　2.放射　電離輻射可致白血病已被肯定。

　　3.化學因素　多種化學物質或藥物均可誘發白血病，苯及其衍生物已被認為可致白血病。

　　4.遺傳因素一、急性白血病病人的護理

　　(一)臨床表現

　　主要表現為發熱、出血、貧血及各種器官浸潤所引起的癥狀和體征。

　　1.發熱　發熱的主要原因是感染，發生感染最主要原因是成熟粒細胞缺乏。以口腔炎最多見。

　　2.出血　出血最主要原因是血小板減少。

　　3.貧血　貧血常為首發癥狀，隨病情發展而加重，貧血原因主要是正常紅細胞生成減少以及無效性紅細胞生成、溶血、出血等。

　　4.白血病細胞浸潤不同部位的表現

　　(1)肝、脾及淋巴結腫大

　　(2)骨骼和關節：胸骨下端局部壓痛較為常見。

　　(3)中樞神經系統白血病：化療藥物不易通過血-腦屏障，隱藏在中樞神經系統的白血病細胞不能被有效殺傷，導致中樞神經系統白血病。且多發生在疾病緩解期，出現腦膜或中樞神經系統癥狀。

　　(4)脾及黏膜浸潤：牙齦可增生、腫脹。

　　(5)白血病細胞浸潤眼眶骨膜，可引起眼球突出、復視或失明。睪丸受浸潤表現無痛性腫大，多為一側性。

　　(二)輔助檢查

　　1.血常規　多數病人白細胞計數增多，可大于100×109/L，分類中可發現原始細胞及幼稚細胞。

　　2.骨髓象　骨髓檢查是診斷白血病的重要依據，骨髓一般增生明顯活躍或極度活躍，主要細胞為白血病原始細胞和幼稚細胞。

　　3.細胞化學染色　常見白血病的原始細胞形態相似，因此用此法可幫助區分。

　　4.免疫學檢查　可用于急淋和急非淋的區別。

　　5.其他　染色體和基因檢查、白血病病人血液中尿酸濃度及尿液中尿酸排泄均增加。

　　(三)治療原則

　　1.對癥支持治療

　　(1)防治感染：嚴重感染是白血病病人主要死亡原因。

　　(2)控制出血：血小板計數<20×109/L而出血嚴重者，應輸濃縮血小板懸液或新鮮血。

　　(3)糾正貧血;嚴重貧血可輸濃縮紅細胞或全血。

　　(4)預防尿酸腎病：由于大量白血病細胞被破壞，可產生尿酸腎結石，引起腎小管阻塞，嚴重者可致腎衰竭，病人表現少尿無尿。故要求病人多飲水，給予別嘌醇以抑制尿酸合成。

　　2.化學治療

　　(1)誘導緩解：是指從化療開始到完全緩解。完全緩解標準是白血病的癥狀、體征消失，血常規和骨髓象基本正常。

　　(2)鞏固強化治療：鞏固強化的目的是繼續消滅體內殘存的白血病細胞，防止復發，延長緩解期，爭取治愈。鞏固治療方法可用原誘導緩解方案或輪換使用多種藥物，急淋白血病共計治療3～4年。急非淋白血病共計治療1～2年。

　　3.中樞神經系統白血病的防治　常用藥物是甲氨蝶呤，在緩解前或后鞘內注射，可同時加地塞米松。也可用阿糖胞苷鞘內注射。

　　4.骨髓或外周干細胞移植　原理是先用全放療和強烈的免疫抑制劑盡量將病人體內白血病細胞最大可能全部殺滅，同時充分抑制病人免疫功能，然后植入正常人的骨髓，以使病人恢復正常造血功能。進行移植的時間，目前主張病人年齡控制在50歲以下、急性白血病第一次完全緩解時進行。

　　(四)護理措施

　　1.病情觀察

　　2.保證休息、活動和睡眠

　　3.飲食護理　需要高蛋白、高維生素、高熱量飲食。同時保證每天飲水量。

　　4.化療不良反應的護理

　　(1)局部反應：某些化療藥物，可引起靜脈炎，藥物靜注速度要慢，在靜脈注射后要用生理鹽水沖洗靜脈，以減輕其刺激。若發生靜脈炎需及時使用普魯卡因局部封閉，或冷敷、休息數天直至靜脈炎痊愈。靜脈注射時，注意血管要輪換使用。

　　(2)骨髓抑制：抗白血病藥物在殺傷白血病細胞的同時也會損害正常細胞。

　　(3)胃腸道反應：某些化療藥物可以引起惡心、嘔吐、食欲不振等反應。化療期間病人飲食要清淡、易消化和富有營養，必要時可用止吐鎮靜劑。

　　二、慢性粒細胞白血病病人的護理

　　(一)臨床表現

　　慢性粒細胞白血病可分為慢性期、加速期及急性變期。

　　1.慢性期　起病緩慢、早期常無自覺癥狀。脾大常為最突出體征，慢性期可持續1～4年。

　　2.加速期及急性變期　起病后1～4年，約70%慢性粒細胞白血病病人可進入加速期。加速期主要表現為不明原因的發熱，骨關節痛，貧血、出血加重，脾臟迅速腫大。加速期從幾個月至1～2年即進入急性變期，急性變期表現與急性白血病相似。

　　(二)輔助檢查

　　1.血常規　白細胞計數明顯增高。

　　2.骨髓象　骨髓呈現粒細胞系列增生明顯至極度活躍，中幼粒、晚幼粒、桿狀核粒細胞明顯增多，慢性期原始粒細胞<10%，急性變期可明顯增高達30%～50%或更高。

　　3.染色體檢查及其他　90%以上慢性粒細胞白血病病人血細胞中出現Ph’染色體。

　　4.血生化檢查　血及尿中尿酸濃度增高，與化療后大量白細胞破壞有關。

　　(三)治療原則

　　1.化學治療　化療藥物有白消安、羥基脲、二溴甘露醇、氮芥類等藥物，首選藥物為羥基脲。

　　2.α-干擾素　效果較好，約70%病人可獲緩解。該藥起效慢，需使用數月。

　　3.骨髓移植　異基因骨髓移植需在慢性粒細胞白血病慢性期緩解后盡早進行，移植成功者可獲得長期生存或治愈。

　　4.其他治療　脾放射

　　5.慢性粒細胞白血病急性變的治療　按急性白血病的化療方法治療。

　　(四)護理措施

　　1.休息與活動　貧血較重病人(血紅蛋白60g/L以下)，以休息為主，不可過勞。

　　2.飲食　進食高蛋白、高維生素食品。

　　3.癥狀護理　脾大顯著，易引起左上腹不適，可采取左側臥位。

　　4.藥物護理　遵醫囑給病人服用白消安(或羥基脲)，定期復查血常規。白消安可引起骨髓抑制、皮膚色素沉著、陽痿、停經。

　　慢性白血病重點

　　1.臨床主要表現為脾臟明顯腫大

　　2.染色體檢查　90%以上慢粒白血病病人血細胞中出現Ph染色體。

　　3.目前治療慢粒白血病首選藥物：羥基脲。

　　4.護理：取左側臥位的合理體位，以減輕不適感。盡量避免彎腰和碰撞腹部，避免脾破裂。

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