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　　第七章  內分泌代謝性疾病病人的護理

　　第二節　彌漫性毒性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進癥病人的護理

　　一、病因和發病機制

　　彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)為自身免疫性疾病的一種特殊類型，女性多見，各年齡組均可發病，以20～40歲為多，本病病因及發病機制尚未完全闡明，已明確的有以下因素：

　　1.遺傳因素。

　　2.自身免疫。

　　3.應激因素：感染、創傷、精神刺激、勞累等。

　　二、臨床表現

　　1.甲狀腺激素分泌過多綜合征

　　(1)高代謝綜合征：怕熱、多汗，低熱等。

　　(2)精神、神經系統：易激動、緊張焦慮。

　　(3)心血管系統：心率增快、脈壓增大，心律失常以房性期前收縮最常見;重則出現嚴重心律失常、心臟擴大、心力衰竭，稱甲亢性心臟病。

　　(4)消化系統：病人食欲亢進、消瘦、嚴重者呈現惡病質;大便頻繁甚至慢性腹瀉。

　　(5)肌肉骨骼系統：多數病人有肌無力、肌萎縮，行動困難，臨床上呈慢性甲亢性肌病。不少病例可伴有周期性癱瘓，還可伴有重癥肌無力等。

　　(6)血液系統：白細胞計數偏低，可伴血小板減少性紫癜;部分病人有輕度貧血。

　　(7)生殖系統：女性常有月經稀少、閉經;男性多陽痿、乳房發育;男、女生育力均下降。

　　2.甲狀腺腫大 呈彌漫性對稱性腫大，質地較軟無壓痛，隨吞咽動作上下移動，聽診可聞及震顫及雜音。

　　3.突眼征 分非浸潤性及浸潤性突眼。

　　3.突眼征 分非浸潤性及浸潤性突眼。

　　(1)非浸潤性突眼(單純性突眼)：由于交感神經興奮性增加，眼外肌群及上瞼肌張力增高所致，隨著治療可恢復。可無自覺癥狀，僅眼征陽性：①眼球向前突出，突眼度≤18mm;②瞬目減少;③上眼瞼攣縮，瞼裂增寬;④上瞼后縮，下視時上瞼不能隨眼球下移;⑤輻輳反射減弱，雙眼聚合不良等。

　　(2)浸潤性突眼(惡性突眼)：與自身免疫有關，眼球后水腫、淋巴細胞浸潤，突眼度>18mm;病人主訴怕光、復視、視力減退。

　　4.老年性甲亢：也叫淡漠型甲亢，起病隱襲，表現為嗜睡乏力、反應遲鈍、心動過緩，癥狀多不典型。

　　5.甲狀腺危象：系病情惡化時的嚴重綜合征，可危及生命。

　　(1)誘因：①應激狀態、如感染、手術、放射性碘治療等;②嚴重軀體疾病：如充血性心力衰竭、低血糖癥、敗血癥、腦血管意外等;③口服過量TH制劑;④手術中過度擠壓甲狀腺等。

　　(2)表現：①T≥39℃;②心率≥140次/分;③惡心、畏食、嘔吐、腹瀉、大汗、休克;④神情焦慮、煩躁、嗜睡或譫妄、昏迷;⑤可合并心力衰竭、肺水腫等。

　　(三)輔助檢查

　　1.基礎代謝率(BMR)　正常BMR為-10%～+15%，約95%的本病病人增高。測定應在禁食12小時、睡眠8小時以上、靜臥空腹狀態下進行。常用BMR簡易計算公式：BMR% =脈壓+脈率-111。

　　2.甲狀腺攝131I率　正常2小時為5%～25%，24小時為20%～45%;甲亢病人攝碘率增高且高峰前移。

　　3.血清總T3、總T4(TT3、TT4)　為甲狀腺功能基本篩選試驗，不受外來碘干擾，甲亢時增高。

　　4.血清游離T4(FT4)　是具有生理活性的甲狀腺激素，不受TBG影響，可診斷妊娠甲亢。

　　5.促甲狀腺激素(TSH)測定 明顯降低時有助于甲亢診斷。

　　6.甲狀腺自身抗體測定 甲狀腺刺激抗體(TSAB)陽性有助于Graves病診斷。

　　(四)治療原則

　　抗甲狀腺藥物 目前常用藥物分為硫脲類(甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶)及咪唑類(甲巰咪唑、卡比馬唑)。作用機制為抑制甲狀腺過氧化物酶，阻斷甲狀腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。丙硫氧嘧啶可抑制T4轉變為T3。

　　(1)適應證：①癥狀輕、甲狀腺較小;②年齡<20歲、妊娠(以丙基硫氧嘧啶為宜)、年老體弱等不宜手術者;③術前準備;④甲狀腺次全切除術后復發;⑤作為放射性131I輔助治療等。

　　(2)不良反應：主要是粒細胞減少及藥疹。粒細胞缺乏為致命性。

　　(五)手術

　　1.適應證 ①中重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復發，或不愿長期服藥者;②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者;③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者;④結節性甲狀腺腫伴甲亢者。

　　2.禁忌證 ①較重或發展較快的浸潤性突眼者;②有嚴重心、肝、腎、肺等并發癥，不能耐受手術者;③妊娠早期及晚期;④輕癥可用藥物治療者。

　　(六)放射性碘

　　利用131I釋放的β射線破壞甲狀腺腺泡上皮，減少甲狀腺素的合成與釋放。

　　1.適用于25歲以上、不能用藥物或手術治療或復發者，

　　2.禁用于妊娠哺乳婦女、肝腎功能差、活動性結核等。

　　3.放射性碘治療可致永久性甲低。

　　(七)β-受體阻滯劑

　　小劑量可對抗甲狀腺激素的效應，大劑量(160mg/d以上)阻斷T4轉變為T3。

　　(八)甲狀腺危象的治療

　　1.將病人安置在安靜低溫的環境中，密切觀察神志變化。

　　2.對癥及處理并發癥

　　(1)高熱可做藥物或物理降溫，必要時使用異丙嗪進行人工冬眠。禁用阿司匹林，該藥可與甲狀腺結合球蛋白結合而釋放游離甲狀腺激素，使病情加重。

　　(2)補充足量液體。

　　(3)持續低流量給氧。

　　(4)積極治療感染、肺水腫等并發癥。

　　3.抑制甲狀腺激素合成及T4轉變為T3 首選丙硫氧嘧啶，口服或胃管灌入。

　　4.抑制已合成的甲狀腺激素釋放入血 可選用碘化鈉或盧戈碘液。

　　5.其他

　　(1)β受體阻斷劑能降低周圍組織對甲狀腺素的反應;

　　(2)糖皮質激素可提高應激能力、有助于度過危機;

　　(3)血漿置換或腹膜透析能去除循環中高水平的甲狀腺激素，可緩解癥狀，但價格昂貴。

　　(九)護理措施

　　1.避免各種刺激。

　　2.飲食護理 給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，限制含纖維素高的食物，注意補充水分。

　　3.癥狀護理 有突眼者，應加強眼部護理，如經常點眼藥，外出時戴茶色眼鏡，以避免強光與灰塵的刺激，睡前涂眼藥膏、戴眼罩，并抬高頭部，低鹽飲食，以減輕眼球后軟組織水腫。

　　4.藥物護理 高熱、咽痛時要警惕粒細胞缺乏，定期復查血常規。WBC<3×109/L、粒細胞<1.5×109/L、出現肝臟損害及藥疹等應停藥。

　　5.預防甲亢危象 若體溫升高、脈搏明顯加快、焦慮不安、大汗淋漓、畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，應考慮可能發生甲亢危象，立即與醫師聯系。需要手術時，術前應充分準備，備好急救用品。

　　6.心理護理。

　　甲亢重點

　　1.病因：以毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves)病最多見。

　　2.表現：高代謝綜合征。

　　3.輔助檢查：游離T3，游離T4升高。TSH明顯降低。

　　4.首選藥物：丙硫氧嘧啶，不良反應以粒細胞缺乏最為危險。

　　5.護理措施：

　　(1)飲食護理　首先要求禁碘飲食。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，并注意補充失去的水分，但忌飲濃茶、咖啡等興奮性飲料，禁食刺激性食物。

　　(2) 浸潤性突眼的護理：高枕臥位和限制鈉鹽攝入可減輕球后水腫，改善眼部癥狀。

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