慢性心力衰竭

　　①臨床表現

　　左心衰：肺循環淤血的表現——勞力性呼吸困難(最早)、陣發性夜間呼吸困難(典型)、急性肺水腫(粉紅色泡沫痰、哮鳴音)、端坐呼吸、交替脈(特征性體征)。

　　右心衰：體循環淤血的表現——食欲減退、惡心嘔吐等。

　　水腫特點——下垂部位和組織疏松部位(早期)，出現凹陷性水腫;

　　頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征陽性;

　　發紺(血液中還原血紅蛋白增多所致)。

　　②心功能分級

　　Ⅰ級——有心臟病，日常活動量不受限制。

　　Ⅱ級——體力活動輕度受限，休息時無癥狀，一般活動可出現上述癥狀，休息后很快緩解。

　　Ⅲ級——體力活動明顯受限，休息時無癥狀，休息較長時間后癥狀緩解。

　　Ⅳ級——不能從事任何體力活動，休息時亦有心衰的癥狀。

　　③治療原則——利尿、強心、擴血管。

　　1)吸氧：給予持續氧氣吸入，流量2～4L/min。

　　2)利尿藥應用

　　排鉀利尿藥——氫氯噻嗪;利尿藥如呋塞米、丁脲胺。應補充氯化鉀或與保鉀利尿藥同用。噻嗪類利尿藥——抑制尿酸排泄，引起高尿酸血癥，大劑量長期應用可影響膽固醇及糖的代謝。

　　保鉀利尿藥——螺內酯、氨苯蝶啶。利尿作用弱，常與排鉀利尿藥合用。

　　3)擴血管藥物：擴張小靜脈制劑——硝酸酯制劑為主(硝酸甘油)。

　　擴張小動脈制劑——血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)(卡托普利、貝那普利)。

　　4)正性肌力藥物——治療心力衰竭的主要藥物。

　　適應證——充血性心力衰竭，尤其對伴有心房顫動和心室率增快的心力衰竭。

　　禁忌證——嚴重房室傳導阻滯、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小時內不宜使用。洋地黃中毒或過量者為絕對禁忌證。

　　5)洋地黃類藥物毒性反應

　　a.胃腸道表現——食欲下降、惡心、嘔吐等。

　　b.神經系統表現——頭暈、頭痛、視力模糊、黃視、綠視等。

　　c.心血管系統表現——各種心律失常，室性期前收縮二聯律最為常見。心電圖ST波出現魚鉤樣改變。

　　④護理措施

　　給予高蛋白、高維生素、易消化清淡飲食。每日食鹽攝入量少于5g。

　　口服補鉀宜在飯后或將水劑與果汁同飲，以減輕胃腸道不適。

　　利尿藥的應用時間選擇早晨或日間為宜。

　　使用洋地黃的護理

　　脈搏<60次/分或節律不規則應暫停服藥，不與奎尼丁、普羅帕酮(心律平)、維拉帕米(異搏定)、鈣劑、胺碘酮等藥物合用。

　　肝硬化

　　①病毒感染——乙、丙或與丁型肝炎病毒感染(我國最常見)。

　　酒精中毒——長期大量飲酒，酒精肝→肝硬化(國外最常見)。

　　②臨床表現

　　1)代償期——癥狀輕、無特異性，疲乏無力、食欲減退為主要表現。

　　體征——肝輕度腫大，質變硬。壓痛——無或輕度。

　　2)失代償期——癥狀明顯

　　肝功能減退的表現：肝病面容;食欲減退，進食后常感上腹飽脹不適、惡心;出血傾向和貧血——皮膚紫癜、牙齦出血、鼻出血;內分泌紊亂——面部、頸、上胸、肩背、上肢等上腔靜脈引流部位可見蜘蛛痣有肝掌。

　　門靜脈高壓癥的三大表現：脾大、側支循環的建立和開放、腹水。

　　肝觸診——早期表面尚光滑，質地堅硬，邊緣較薄，晚期可觸及結節。

　　3)并發癥

　　上消大出血——最常見并發癥，多突然發生嘔血和(或)黑便，可誘發肝性腦病。感染。

　　肝性腦病——嚴重的并發癥，亦是最常見的死亡原因

　　肝癌——短期肝大+表面結節+血性腹水=肝癌

　　肝腎綜合征——少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥。

　　肝肺綜合征——嚴重的肝病、肺血管擴張和低氧血癥的三聯征。

　　4)肝穿刺活檢——假小葉形成是確定診斷的依據。

　　③給予高熱量、高蛋白質、維生素豐富，易消化食物。肝功能損害、肝性腦病先兆者限制或禁食蛋白質;腹水者應限制鹽攝入。

　　④腹水的治療：限制鹽在1～2g/d，進水量限制在1000ml/d左右。

　　增加鈉、水的排泄——利尿藥：使用不宜過猛，避免誘發肝性腦病、肝腎綜合征。

　　第一次放腹水的量不超過3000ml，同時靜脈點滴白蛋白40～60g。

　　⑤黃疸病人皮膚瘙癢——每日可用溫水擦浴。

　　原發性腎病綜合征

　　①臨床表現

　　大量蛋白尿。

　　低白蛋白血癥。

　　高脂血癥。

　　水腫——往往是最常見體征。

　　②并發癥：

　　感染——常見的并發癥。

　　血栓及栓塞：多見于腎靜脈、下肢靜脈。

　　③尿蛋白定性一般為+++～++++，尿中可有紅細胞、管型等。24小時尿蛋白定量測定>3.5g。

　　④腎活檢病理檢查可以明確腎小球的病變類型，對指導治療及明確預后有重要意義。

　　⑤B超——雙腎正常或縮小。

　　⑥蛋白攝入量應為正常入量[1.0g/(kg·d)]的優質蛋白。水腫時應低鹽(食鹽<3g/d)。

　　⑦靜脈輸注血漿或白蛋白可提高血漿膠體滲透壓從而利尿，但不可輸注過多過頻。

　　⑧抑制免疫與炎癥反應的治療糖皮質激素。

　　細胞毒藥物：環磷酰胺是目前最常用的細胞毒藥物。

　　環孢素——激素及細胞毒藥物治療無效的難治性腎病綜合征可試用。停藥后易復發。

　　⑨使用環磷酰胺時需注意預防出血性膀胱炎的發生，鼓勵病人多飲水，保證尿量。

　　⑩涉及“三高一低”的疾病總結

　　腎病綜合征的三高一低(低蛋白血癥，高蛋白尿，高度水腫，高脂血癥)。

　　利尿劑副作用的三高一低(低鈉血癥，血糖血脂升高，高尿酸血癥，高腎素。另可出現低鉀血癥或高鉀血癥，需要看用的排鉀還是保鉀利尿劑)。

　　糖尿病的三多一少(多尿、多飲、多食、體重減輕)。

　　肝癌的伴癌綜合征：高鈣血癥、高血脂、紅細胞增多癥、低血糖。

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