靜脈輸血

　�、偃�

　　新鮮血：4℃保存1周內的血，含全部成分。

　　庫存血：4℃可保存2～3周，大量輸注時，可引起高鉀血癥和酸中毒。

　　②新鮮血漿(凝血因子缺乏者);

　　保存血漿(血容量及血漿蛋白較低者);

　　冰凍血漿(-30℃保存，有效期1年，37℃溫水中融化);

　　干燥血漿(有效期5年)。

　�、蹪饧t細胞：不含血漿，適用于攜氧功能缺陷和血容量正常的貧血病人;

　　洗滌紅細胞：用于免疫性溶血性貧血病人;

　　紅細胞懸液：提取血漿后的紅細胞加入等量紅細胞保養液制成，適用于戰地急救及中小手術者。

　�、馨准毎麧饪s懸液：4℃保存，48小時內有效，用于粒細胞缺乏伴嚴重感染的病人。

　　血小板濃縮懸液：22℃保存，24小時內有效，用于血小板減少或功能障礙性出血的病人。

　　白蛋白液：用于低蛋白血癥病人。

　　纖維蛋白原：適用于纖維蛋白缺乏癥，DIC者。

　　抗血友病球蛋白濃縮劑：適用于血友病病人。

　　⑤輸血“三查”、“八對”

　　三查：查血的有效期、血的質量和輸血裝置是否完好;

　　八對：對姓名、床號、住院號、血瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血制品的種類和劑量。

　�、掭斞⒁馐马棧�

　　輸血前、后及輸兩袋血液之間，應輸入少量0.9%氯化鈉溶液，以免發生不良反應。

　　勿劇烈振蕩。

　　不能將血液加溫。

　　血液內不得隨意加入其他藥品。

　　室溫下放置15～20分鐘后再輸入。

　�、咧苯虞斞ǎ好�50ml血中加3.8%枸櫞酸鈉溶液5ml。

　　自體輸血：術前預存自體血，術前3周開始，每周或隔周采血一次。最后一次采血應在手術前3天。

　　⑧輸血反應之過敏反應

　　輸血后期或即將結束時。皮膚瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫;呼吸困難，兩肺聞及哮鳴音，過敏性休克。

　　處理：減慢或停止輸血;吸氧，氣管切開，給予抗休克治療;給予0.1%腎上腺素0.5～1ml皮下注射，或用抗過敏藥物和激素。

　�、彷斞磻苎磻�(最嚴重)

　　原因：輸入異型血、輸入變質血、Rh血型不合。

　　癥狀：在輸血10～15ml后癥狀即可出現，初期出現頭脹痛、四肢麻木、胸悶、腰背部劇烈疼痛等。中期出現黃疸和血紅蛋白尿(醬油色)，同時伴有寒戰、高熱、呼吸急促和血壓下降等。后期腎小管阻塞;出現少尿、無尿等急性腎衰竭癥狀，嚴重可死亡。

　　處理：停止輸血并通知醫生。保留余血，重做血型鑒定和交叉配血試驗;維持靜脈輸液通道，供給升壓藥;靜脈注射碳酸氫鈉堿化尿液;雙側腰部封閉，并用熱水袋敷雙側腎區，解除腎血管痙攣，保護腎臟;嚴密觀察生命體征和尿量，抗休克治療。

　　⑩輸血反應之枸櫞酸鈉中毒反應

　　原因：大量輸血后血鈣下降。

　　癥狀：表現為手足抽搐、出血傾向、血壓下降、心率緩慢，心室纖維顫動，甚至發生心臟停搏。

　　措施：輸入庫血1000ml以上時，須靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml，以補充鈣離子。

　　排便護理

　�、偌S便顏色：黃褐色或棕黃色。嬰兒糞便呈黃色或金黃色。

　　柏油樣便——上消化道出血(腥臭味);

　　暗紅色便——下消化道出血;

　　白陶土色便——膽道梗阻;

　　果醬樣便——阿米巴痢疾或腸套疊;

　　白色“米泔水”樣便——霍亂、副霍亂;

　　糞便表面有鮮血或排便后有鮮血滴出——肛裂或痔瘡出血。

　　②異常排便及護理

　　便秘：指排便次數減少，糞便干燥、堅硬，排便困難。常伴有頭痛、腹痛、腹脹、消化不良、食欲缺乏、疲乏無力等癥狀。(合理膳食，按摩緩瀉，簡易通便，最后灌腸)

　　糞便嵌塞：指干硬的糞塊潴留直腸不能排出。腹部脹痛，直腸、肛門疼痛，病人有排便沖動，肛門處有少量液化糞便滲出，但不能排出糞便。(人工取便法易刺激其迷走神經，所以心臟病、脊髓損傷者慎用)

　　腹瀉：指排便次數增多、糞便稀薄而不成形，甚至呈水樣。腹瀉常伴有腹痛、惡心、嘔吐、腸鳴、里急后重等癥狀。(休息調膳食，補充電解質)

　　便失禁：指由于肛門括約肌不受意識控制而不自主地排便。(控制排便，心理護理)

　　腸脹氣：指胃腸道內有過量氣體積聚，不能排出。腹部膨隆、腹脹、痙攣性疼痛、呃逆、肛門排氣過多，叩診腹部呈鼓音;當腸脹氣壓迫膈肌和胸腔時，可出現氣急和呼吸困難。(適當運動，按摩熱敷)

　�、鄞罅坎槐Ａ艄嗄c

　　灌腸溶液：生理鹽水，0.1%～0.2%肥皂液。肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產生和吸收;充血性心力衰竭和水鈉潴留的病人，禁用0.9%氯化鈉溶液灌腸，減少鈉的吸收。急腹癥、消化道出血、妊娠、嚴重心血管疾病等病人禁忌灌腸。

　　用量：成人約為500～1000ml，小兒約為200～500ml，傷寒病人<500ml。

　　溶液溫度：39～41℃，降溫時用28～32℃，中暑時用4℃。

　　液面距肛門40～60cm，傷寒<30cm。肛管插入直腸7～10cm，小兒插入4～7cm。

　　保留時間5～10分鐘。(降溫灌腸時，應保留30分鐘后再排出)。

　�、苄×坎槐Ａ艄嗄c：用于腹部、盆腔手術后及危重病人和年老體弱、小兒、孕婦等。

　　灌腸溶液：“1、2、3”溶液：即50%硫酸鎂30ml、甘油60ml、溫開水90ml。甘油或液狀石蠟50ml加等量溫開水。

　　小容量灌腸筒液面距離<30cm。肛管插入直腸7～10cm。

　　溶液溫度：38℃。

　　保留時間10～20分鐘。

　　⑤清潔灌腸：是反復多次進行大量不保留灌腸的方法。目的是徹底清除滯留在結腸內的糞便，為直腸、結腸X線攝片檢查和手術前作腸道準備。常用溶液：0.1%～0.2%肥皂液，0.9%氯化鈉溶液。

　�、薇Ａ艄嗄c：灌藥，治療。用于鎮靜、催眠、治療腸道內感染等。肛管輕輕插入直腸15～20cm。藥量不超過200ml，溫度為38℃。保留時間1小時以上。

　　鎮靜、催眠：10%水合氯醛。

　　治療腸道內感染：用2%小檗堿、0.5%～1%新霉素。

　　慢性細菌性痢疾，病變多在乙狀結腸和直腸，取左側臥位;阿米巴痢疾病變多在回盲部，取右側臥位。

　�、吒毓芘艢夥ǎ焊毓芮岸瞬迦胫蹦c15～18cm，一般不超過20分鐘。必要時2～3小時后再行肛管排氣法。

　�、啾銟吮�

　　糞常規：取中央部分或黏液膿血部分約5g。

　　糞培養：取中央部分糞便或膿血黏液部分2～5g。

　　糞隱血標本：檢查前3天禁食肉類、肝、血、含大量綠葉素的食物和含鐵劑藥物。

　　檢查寄生蟲：清潔便盆——不同部位——5～10g。如服用驅蟲藥或作血吸蟲孵化檢查，應留取全部糞便。檢查阿米巴原蟲：先將便盆加溫。標本在30分鐘內連同便盆及時送檢。其目的是保持阿米巴原蟲的活動狀態，防止阿米巴原蟲死亡。

　　靜脈輸液

　�、僦車o脈輸液法

　　排氣：茂菲滴管液面1/2或2/3;

　　穿刺固定：距穿刺點上方6cm以上結扎止血帶。

　　調節滴速：成人40～60滴/分，兒童20～40滴/分。

　�、陬^皮靜脈輸液法：額靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈、枕靜脈等。

　�、垲i外靜脈輸液法：穿刺點——下頜角和鎖骨上緣中點連線之上1/3處，頸外靜脈外緣進針。封管——0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水1～2ml或肝素稀釋液。

　�、莒o脈留置針：穿刺點上方10cm處扎止血帶。封管——肝素鹽水。

　　⑤輸液速度及時間的計算

　　每分鐘滴數=[液體總量(ml)×滴系數]/輸液時間(分鐘)

　　如：某病人輸液2000ml，計劃10小時輸完，所用輸液器滴系數為15，求每分鐘滴數?

　　每分鐘滴數=(2000×15)/(10×60)=50滴/分鐘

　　輸液時間(小時)=[輸液總量(ml)×滴系數]/[每分鐘滴數×60(分鐘)]

　　如：某病人需輸液1500ml，每分鐘滴數為50滴，所用輸液器滴系數為20，需用多長時間輸完?

　　輸液時間(小時)=(1500×20)/(50×60)=10小時

　　⑥溶液不滴

　　針頭原因：a.針頭滑出血管外，液體注入皮下組織(腫脹、疼痛，重新穿刺);b.針頭斜面緊貼血管壁(調整針頭位置或變換肢體位置);c.針頭阻塞。擠壓輸液管，有阻力，無回血。(重新穿刺)

　　壓力過低。(抬高位置)

　　靜脈痙攣。(熱敷)

　　⑦輸液反應之急性肺水腫

　　原因：輸液過快、過多有關。

　　癥狀：輸液過程中，突然出現呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，兩肺可聞及濕啰音，心率快且節律不齊。

　　措施：停止輸液，聯系醫生。端坐位，兩腿下垂，四肢輪流結扎，20%～30%乙醇濕化高流量吸氧(減低肺泡內泡沫的表面張力)，選用鎮靜、平喘、強心、利尿、擴血管藥物。

　�、噍斠悍磻o脈炎

　　癥狀：沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部發紅、腫脹、灼熱、疼痛，伴畏寒、發熱。

　　措施：患肢抬高并制動，局部用50%硫酸鎂行熱濕敷。

　　⑨輸液反應之空氣栓塞

　　癥狀：胸悶異常不適或胸骨后疼痛，呼吸困難和發紺，有瀕死感。心前區可聞及響亮的、持續的“水泡聲”。

　　措施：停止輸液，通知醫生。采取左側臥位并頭低足高位，吸氧。

　　特殊飲食護理

　　①鼻飼管測量方法：

　　從前額發際到劍突的距離;

　　從鼻尖至耳垂再到劍突的距離。

　　成人插入胃內的長度約45～55cm。

　　②下胃管的注意事項：

　　當胃管插至15cm時，用左手將病人頭部托起，使下頜盡量靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管沿后壁滑行，順利通過食管口。

　　操作中，出現惡心、嘔吐癥狀時，可暫停插入，囑病人深呼吸，稍事休息在進行插管。

　　出現咳嗽、呼吸困難、發紺等現象時，表明插入氣管，應該立即拔出，休息后重新插管。

　　當插管不暢時，要檢查胃管是否盤繞在口咽部，此時可將胃管拔出少許，再重新插管。

　　③證實胃管在胃內的方法

　　回抽出胃液。

　　導管末端放入水中，無氣泡逸出。

　　無菌注射器迅速注入10ml空氣，有氣過水聲。

　　④灌注食物要點：鼻飼量每次不應超過200ml，間隔時間不少于2小時，溫度38～40℃左右。長期鼻飼患者每日進行2次口腔護理，協助病人整理床單位、鼻腔，囑病人保持原臥位20～30分鐘。

　　⑤拔管要點：長期鼻飼者乳膠胃管每周更換1次，硅膠胃管每月更換1次。紗布包裹鼻孔處胃管，在病人深呼氣時拔管，拔管至咽喉處時，宜快速拔出，以免胃管內殘留液體流入氣管。

　�、薷鼡Q胃管：更換胃管時應該在當天晚上最后一次灌注食物后拔管，翌日晨從另一側鼻孔插管。

　　無菌、隔離技術

　�、贌o菌包

　　有效期一般為7天，過期或受潮應重新滅菌。

　　包內物品未用完，包內剩余物品24小時內可使用。

　　鋪好的無菌盤4小時內有效。

　　已開啟的無菌溶液瓶內的溶液，可保存24小時。

　�、跓o菌持物鉗

　　放在內盛消毒液、底部墊紗布的大口容器，消毒液面浸沒軸節以上2～3cm或鑷子長度的1/2。無菌持物鉗及其浸泡容器每周清潔、消毒2次，使用頻率較高的部門應每日清潔、滅菌，同時更換消毒液。

　　③無菌用品有效期

　　無菌包：打開后為24h。

　　無菌盤：4小時。

　　無菌持物鉗：4～8小時。

　　無菌包：未打開為7天。

　　未戴手套的手不可觸及手套外面，戴好手套的手不可觸及未到手套的手和手套內面。

　　倒溶液時先沖洗瓶口，不可將物品伸到無菌溶液瓶中蘸取溶液;已經倒出的溶液不可再倒回瓶內。

　�、芄ぷ鲄^域的劃分

　　清潔區：未被病原微生物污染。醫護辦公室、治療室、值班室、配餐室。

　　半污染區：有可能被病原微生物污染。病區走廊、檢驗室、消毒室。

　　污染區：病人直接或間接接觸的區域。病房、病人洗手間。

　�、莞綦x種類

　　嚴密隔離：適用于經飛沫、分泌物、排泄物直接或間接傳播的烈性傳染病，如霍亂、鼠疫等。

　　呼吸道隔離：肺結核、百日咳、流腦等。

　　腸道隔離：傷寒、甲型肝炎、細菌性痢疾等。

　　接觸隔離：破傷風、氣性壞疽等。

　　血液-體液隔離：艾滋病、梅毒、乙型肝炎等。

　　昆蟲隔離：瘧疾、乙型腦炎、流行性出血熱、斑疹傷寒、回歸熱等。

　　保護性隔離也稱反向隔離，適用于抵抗力低下或極易感染的病人，如早產兒及嚴重燒傷、白血病、臟器移植、免疫缺欠等病人。

　�、藜啿伎谡质褂�2～4小時應更換，一次性口罩不得超過4小時，潮濕、接觸嚴密隔離病人需更換。口罩不能掛在胸前。

　�、呷”芪奂垥r，從頁面抓取，不可掀開撕取。

　�、嗝撓碌母綦x衣掛在半污染區應清潔面向外;掛在污染區則應污染面向外。

　　排尿護理

　　①輸尿管3處狹窄：起始部、跨骨盆入口緣及穿膀胱壁處。輸尿管結石常嵌頓在狹窄處。

　�、诎螂祝簝Υ婺蛞�300～500ml時會產生尿意。

　　③尿道：男性長18～20cm，有尿道內口、膜部和尿道外口3處狹窄，另有恥骨前彎、恥骨下彎兩個彎曲。女性長4～5cm，粗、短、直，易患尿路感染。

　�、苣蛄浚�24小時排出尿量約1000～2000ml。

　　多尿：指24小時尿量超過2500ml。常見于腎衰竭、糖尿病、尿崩癥等病人。

　　少尿：指24h尿量<400ml或每小時<17ml。常見于心臟、腎臟疾病和發熱、休克等病人。

　　無尿或尿閉：指24h尿量<100ml或12小時內無尿。見于急性腎衰竭、嚴重休克、藥物中毒等病人。

　　⑤尿液顏色：淡黃色或深黃色。

　　血尿：紅色或棕色，尿中含大量紅細胞時呈洗肉水色。見于急性腎小球腎炎，輸尿管結石，泌尿系統腫瘤、結核及感染等。

　　血紅蛋白尿：濃紅茶色或醬油色，隱血試驗呈陽性。見于血型不合輸血后的溶血、惡性瘧疾及陣發性睡眠性血紅蛋白尿等。

　　膽紅素尿：深黃色或黃褐色。見于阻塞性黃疸及肝細胞性黃疸。

　　乳糜尿：乳白色。見于絲蟲病。

　　膿尿：白色混濁。

　　⑥尿液氣味：新鮮尿液即有氨臭味，提示泌尿道感染;爛蘋果氣味，提示糖尿病酮癥酸中毒。

　�、甙螂状碳ふ鳎褐饕憩F為尿頻、尿急、尿痛癥狀。

　�、嗄蚴Ы�

　　真性尿失禁：即膀胱內有存尿則會不自主地流出，使膀胱處于空虛狀態。

　　假性尿失禁或稱充溢性尿失禁：即膀胱內有大量的尿液，當充盈達到一定壓力時，即可不自主溢出少量尿液。膀胱內壓力降低時，排尿立即停止，但膀胱仍呈脹滿狀態尿液不能排空。

　　壓力性尿失禁：即當咳嗽、打噴嚏、大笑或運動時腹肌收縮，腹內壓升高，使尿液不自主地少量流出。多見于肥胖及中老年女性。

　�、釋蛐g

　　1)女：插入尿道4～6cm，見尿再插入1～2cm。

　　初步消毒：自上而下，由外向內。順序是：陰阜、大陰唇、小陰唇、尿道口。

　　再次消毒：其原則是由上向下、內→外→內。順序是：尿道口、小陰唇、尿道口。

　　2)男：插入尿道20～22cm，見尿再插入1～2cm。

　　初步消毒，順序為：陰阜、陰莖背側、陰莖腹側、陰囊。自尿道口螺旋向外向后，嚴格消毒尿道口、陰莖頭、冠狀溝。

　　再次消毒自尿道口螺旋向外向后消毒尿道口、陰莖頭、冠狀溝。

　�、鈱蜃⒁馐马棧耗行圆骞軙r提起陰莖，使之與腹壁成60°(使恥骨前彎消失，以利插管)。膀胱高度膨脹且極度虛弱的病人，放尿速度不可過快，一次放尿量不可超過1000ml。

　　⑪膀胱沖洗注意事項

　　若流出液量<注入液量，應考慮有血塊或膿液堵塞留置導尿管，可增加沖洗次數或更換留置導尿管。

　　膀胱沖洗中若病人感覺不適，應減慢或停止沖洗;

　　若膀胱沖洗過程中病人出現劇烈疼痛或流出液有鮮血，要停止沖洗，報告醫生及時處理。

　　⑫尿標本留取時間

　　12小時尿標本：19:00～次晨7:00;

　　24小時尿標本：7:00～次晨7:00。

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