靜脈輸血

　　①全血

　　新鮮血：4℃保存1周內(nèi)的血，含全部成分。

　　庫(kù)存血：4℃可保存2～3周，大量輸注時(shí)，可引起高鉀血癥和酸中毒。

　　②新鮮血漿(凝血因子缺乏者);

　　保存血漿(血容量及血漿蛋白較低者);

　　冰凍血漿(-30℃保存，有效期1年，37℃溫水中融化);

　　干燥血漿(有效期5年)。

　　③濃集紅細(xì)胞：不含血漿，適用于攜氧功能缺陷和血容量正常的貧血病人;

　　洗滌紅細(xì)胞：用于免疫性溶血性貧血病人;

　　紅細(xì)胞懸液：提取血漿后的紅細(xì)胞加入等量紅細(xì)胞保養(yǎng)液制成，適用于戰(zhàn)地急救及中小手術(shù)者。

　　④白細(xì)胞濃縮懸液：4℃保存，48小時(shí)內(nèi)有效，用于粒細(xì)胞缺乏伴嚴(yán)重感染的病人。

　　血小板濃縮懸液：22℃保存，24小時(shí)內(nèi)有效，用于血小板減少或功能障礙性出血的病人。

　　白蛋白液：用于低蛋白血癥病人。

　　纖維蛋白原：適用于纖維蛋白缺乏癥，DIC者。

　　抗血友病球蛋白濃縮劑：適用于血友病病人。

　　⑤輸血“三查”、“八對(duì)”

　　三查：查血的有效期、血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好;

　　八對(duì)：對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血瓶(袋)號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血制品的種類(lèi)和劑量。

　　⑥輸血注意事項(xiàng)：

　　輸血前、后及輸兩袋血液之間，應(yīng)輸入少量0.9%氯化鈉溶液，以免發(fā)生不良反應(yīng)。

　　勿劇烈振蕩。

　　不能將血液加溫。

　　血液內(nèi)不得隨意加入其他藥品。

　　室溫下放置15～20分鐘后再輸入。

　　⑦直接輸血法：每50ml血中加3.8%枸櫞酸鈉溶液5ml。

　　自體輸血：術(shù)前預(yù)存自體血，術(shù)前3周開(kāi)始，每周或隔周采血一次。最后一次采血應(yīng)在手術(shù)前3天。

　　⑧輸血反應(yīng)之過(guò)敏反應(yīng)

　　輸血后期或即將結(jié)束時(shí)。皮膚瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫;呼吸困難，兩肺聞及哮鳴音，過(guò)敏性休克。

　　處理：減慢或停止輸血;吸氧，氣管切開(kāi)，給予抗休克治療;給予0.1%腎上腺素0.5～1ml皮下注射，或用抗過(guò)敏藥物和激素。

　　⑨輸血反應(yīng)之溶血反應(yīng)(最嚴(yán)重)

　　原因：輸入異型血、輸入變質(zhì)血、Rh血型不合。

　　癥狀：在輸血10～15ml后癥狀即可出現(xiàn)，初期出現(xiàn)頭脹痛、四肢麻木、胸悶、腰背部劇烈疼痛等。中期出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿(醬油色)，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等。后期腎小管阻塞;出現(xiàn)少尿、無(wú)尿等急性腎衰竭癥狀，嚴(yán)重可死亡。

　　處理：停止輸血并通知醫(yī)生。保留余血，重做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn);維持靜脈輸液通道，供給升壓藥;靜脈注射碳酸氫鈉堿化尿液;雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎血管痙攣，保護(hù)腎臟;嚴(yán)密觀察生命體征和尿量，抗休克治療。

　　⑩輸血反應(yīng)之枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)

　　原因：大量輸血后血鈣下降。

　　癥狀：表現(xiàn)為手足抽搐、出血傾向、血壓下降、心率緩慢，心室纖維顫動(dòng)，甚至發(fā)生心臟停搏。

　　措施：輸入庫(kù)血1000ml以上時(shí)，須靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml，以補(bǔ)充鈣離子。

　　排便護(hù)理

　　①糞便顏色：黃褐色或棕黃色。嬰兒糞便呈黃色或金黃色。

　　柏油樣便——上消化道出血(腥臭味);

　　暗紅色便——下消化道出血;

　　白陶土色便——膽道梗阻;

　　果醬樣便——阿米巴痢疾或腸套疊;

　　白色“米泔水”樣便——霍亂、副霍亂;

　　糞便表面有鮮血或排便后有鮮血滴出——肛裂或痔瘡出血。

　　②異常排便及護(hù)理

　　便秘：指排便次數(shù)減少，糞便干燥、堅(jiān)硬，排便困難。常伴有頭痛、腹痛、腹脹、消化不良、食欲缺乏、疲乏無(wú)力等癥狀。(合理膳食，按摩緩瀉，簡(jiǎn)易通便，最后灌腸)

　　糞便嵌塞：指干硬的糞塊潴留直腸不能排出。腹部脹痛，直腸、肛門(mén)疼痛，病人有排便沖動(dòng)，肛門(mén)處有少量液化糞便滲出，但不能排出糞便。(人工取便法易刺激其迷走神經(jīng)，所以心臟病、脊髓損傷者慎用)

　　腹瀉：指排便次數(shù)增多、糞便稀薄而不成形，甚至呈水樣。腹瀉常伴有腹痛、惡心、嘔吐、腸鳴、里急后重等癥狀。(休息調(diào)膳食，補(bǔ)充電解質(zhì))

　　便失禁：指由于肛門(mén)括約肌不受意識(shí)控制而不自主地排便。(控制排便，心理護(hù)理)

　　腸脹氣：指胃腸道內(nèi)有過(guò)量氣體積聚，不能排出。腹部膨隆、腹脹、痙攣性疼痛、呃逆、肛門(mén)排氣過(guò)多，叩診腹部呈鼓音;當(dāng)腸脹氣壓迫膈肌和胸腔時(shí)，可出現(xiàn)氣急和呼吸困難。(適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，按摩熱敷)

　　③大量不保留灌腸

　　灌腸溶液：生理鹽水，0.1%～0.2%肥皂液。肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產(chǎn)生和吸收;充血性心力衰竭和水鈉潴留的病人，禁用0.9%氯化鈉溶液灌腸，減少鈉的吸收。急腹癥、消化道出血、妊娠、嚴(yán)重心血管疾病等病人禁忌灌腸。

　　用量：成人約為500～1000ml，小兒約為200～500ml，傷寒病人<500ml。

　　溶液溫度：39～41℃，降溫時(shí)用28～32℃，中暑時(shí)用4℃。

　　液面距肛門(mén)40～60cm，傷寒<30cm。肛管插入直腸7～10cm，小兒插入4～7cm。

　　保留時(shí)間5～10分鐘。(降溫灌腸時(shí)，應(yīng)保留30分鐘后再排出)。

　　④小量不保留灌腸：用于腹部、盆腔手術(shù)后及危重病人和年老體弱、小兒、孕婦等。

　　灌腸溶液：“1、2、3”溶液：即50%硫酸鎂30ml、甘油60ml、溫開(kāi)水90ml。甘油或液狀石蠟50ml加等量溫開(kāi)水。

　　小容量灌腸筒液面距離<30cm。肛管插入直腸7～10cm。

　　溶液溫度：38℃。

　　保留時(shí)間10～20分鐘。

　　⑤清潔灌腸：是反復(fù)多次進(jìn)行大量不保留灌腸的方法。目的是徹底清除滯留在結(jié)腸內(nèi)的糞便，為直腸、結(jié)腸X線攝片檢查和手術(shù)前作腸道準(zhǔn)備。常用溶液：0.1%～0.2%肥皂液，0.9%氯化鈉溶液。

　　⑥保留灌腸：灌藥，治療。用于鎮(zhèn)靜、催眠、治療腸道內(nèi)感染等。肛管輕輕插入直腸15～20cm。藥量不超過(guò)200ml，溫度為38℃。保留時(shí)間1小時(shí)以上。

　　鎮(zhèn)靜、催眠：10%水合氯醛。

　　治療腸道內(nèi)感染：用2%小檗堿、0.5%～1%新霉素。

　　慢性細(xì)菌性痢疾，病變多在乙狀結(jié)腸和直腸，取左側(cè)臥位;阿米巴痢疾病變多在回盲部，取右側(cè)臥位。

　　⑦肛管排氣法：肛管前端插入直腸15～18cm，一般不超過(guò)20分鐘。必要時(shí)2～3小時(shí)后再行肛管排氣法。

　　⑧便標(biāo)本

　　糞常規(guī)：取中央部分或黏液膿血部分約5g。

　　糞培養(yǎng)：取中央部分糞便或膿血黏液部分2～5g。

　　糞隱血標(biāo)本：檢查前3天禁食肉類(lèi)、肝、血、含大量綠葉素的食物和含鐵劑藥物。

　　檢查寄生蟲(chóng)：清潔便盆——不同部位——5～10g。如服用驅(qū)蟲(chóng)藥或作血吸蟲(chóng)孵化檢查，應(yīng)留取全部糞便。檢查阿米巴原蟲(chóng)：先將便盆加溫。標(biāo)本在30分鐘內(nèi)連同便盆及時(shí)送檢。其目的是保持阿米巴原蟲(chóng)的活動(dòng)狀態(tài)，防止阿米巴原蟲(chóng)死亡。

　　靜脈輸液

　　①周?chē)o脈輸液法

　　排氣：茂菲滴管液面1/2或2/3;

　　穿刺固定：距穿刺點(diǎn)上方6cm以上結(jié)扎止血帶。

　　調(diào)節(jié)滴速：成人40～60滴/分，兒童20～40滴/分。

　　②頭皮靜脈輸液法：額靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈、枕靜脈等。

　　③頸外靜脈輸液法：穿刺點(diǎn)——下頜角和鎖骨上緣中點(diǎn)連線之上1/3處，頸外靜脈外緣進(jìn)針。封管——0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水1～2ml或肝素稀釋液。

　　④靜脈留置針：穿刺點(diǎn)上方10cm處扎止血帶。封管——肝素鹽水。

　　⑤輸液速度及時(shí)間的計(jì)算

　　每分鐘滴數(shù)=[液體總量(ml)×滴系數(shù)]/輸液時(shí)間(分鐘)

　　如：某病人輸液2000ml，計(jì)劃10小時(shí)輸完，所用輸液器滴系數(shù)為15，求每分鐘滴數(shù)?

　　每分鐘滴數(shù)=(2000×15)/(10×60)=50滴/分鐘

　　輸液時(shí)間(小時(shí))=[輸液總量(ml)×滴系數(shù)]/[每分鐘滴數(shù)×60(分鐘)]

　　如：某病人需輸液1500ml，每分鐘滴數(shù)為50滴，所用輸液器滴系數(shù)為20，需用多長(zhǎng)時(shí)間輸完?

　　輸液時(shí)間(小時(shí))=(1500×20)/(50×60)=10小時(shí)

　　⑥溶液不滴

　　針頭原因：a.針頭滑出血管外，液體注入皮下組織(腫脹、疼痛，重新穿刺);b.針頭斜面緊貼血管壁(調(diào)整針頭位置或變換肢體位置);c.針頭阻塞。擠壓輸液管，有阻力，無(wú)回血。(重新穿刺)

　　壓力過(guò)低。(抬高位置)

　　靜脈痙攣。(熱敷)

　　⑦輸液反應(yīng)之急性肺水腫

　　原因：輸液過(guò)快、過(guò)多有關(guān)。

　　癥狀：輸液過(guò)程中，突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，兩肺可聞及濕啰音，心率快且節(jié)律不齊。

　　措施：停止輸液，聯(lián)系醫(yī)生。端坐位，兩腿下垂，四肢輪流結(jié)扎，20%～30%乙醇濕化高流量吸氧(減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力)，選用鎮(zhèn)靜、平喘、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物。

　　⑧輸液反應(yīng)之靜脈炎

　　癥狀：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，伴畏寒、發(fā)熱。

　　措施：患肢抬高并制動(dòng)，局部用50%硫酸鎂行熱濕敷。

　　⑨輸液反應(yīng)之空氣栓塞

　　癥狀：胸悶異常不適或胸骨后疼痛，呼吸困難和發(fā)紺，有瀕死感。心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。

　　措施：停止輸液，通知醫(yī)生。采取左側(cè)臥位并頭低足高位，吸氧。

　　特殊飲食護(hù)理

　　①鼻飼管測(cè)量方法：

　　從前額發(fā)際到劍突的距離;

　　從鼻尖至耳垂再到劍突的距離。

　　成人插入胃內(nèi)的長(zhǎng)度約45～55cm。

　　②下胃管的注意事項(xiàng)：

　　當(dāng)胃管插至15cm時(shí)，用左手將病人頭部托起，使下頜盡量靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管沿后壁滑行，順利通過(guò)食管口。

　　操作中，出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀時(shí)，可暫停插入，囑病人深呼吸，稍事休息在進(jìn)行插管。

　　出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象時(shí)，表明插入氣管，應(yīng)該立即拔出，休息后重新插管。

　　當(dāng)插管不暢時(shí)，要檢查胃管是否盤(pán)繞在口咽部，此時(shí)可將胃管拔出少許，再重新插管。

　　③證實(shí)胃管在胃內(nèi)的方法

　　回抽出胃液。

　　導(dǎo)管末端放入水中，無(wú)氣泡逸出。

　　無(wú)菌注射器迅速注入10ml空氣，有氣過(guò)水聲。

　　④灌注食物要點(diǎn)：鼻飼量每次不應(yīng)超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)，溫度38～40℃左右。長(zhǎng)期鼻飼患者每日進(jìn)行2次口腔護(hù)理，協(xié)助病人整理床單位、鼻腔，囑病人保持原臥位20～30分鐘。

　　⑤拔管要點(diǎn)：長(zhǎng)期鼻飼者乳膠胃管每周更換1次，硅膠胃管每月更換1次。紗布包裹鼻孔處胃管，在病人深呼氣時(shí)拔管，拔管至咽喉處時(shí)，宜快速拔出，以免胃管內(nèi)殘留液體流入氣管。

　　⑥更換胃管：更換胃管時(shí)應(yīng)該在當(dāng)天晚上最后一次灌注食物后拔管，翌日晨從另一側(cè)鼻孔插管。

　　無(wú)菌、隔離技術(shù)

　　①無(wú)菌包

　　有效期一般為7天，過(guò)期或受潮應(yīng)重新滅菌。

　　包內(nèi)物品未用完，包內(nèi)剩余物品24小時(shí)內(nèi)可使用。

　　鋪好的無(wú)菌盤(pán)4小時(shí)內(nèi)有效。

　　已開(kāi)啟的無(wú)菌溶液瓶?jī)?nèi)的溶液，可保存24小時(shí)。

　　②無(wú)菌持物鉗

　　放在內(nèi)盛消毒液、底部墊紗布的大口容器，消毒液面浸沒(méi)軸節(jié)以上2～3cm或鑷子長(zhǎng)度的1/2。無(wú)菌持物鉗及其浸泡容器每周清潔、消毒2次，使用頻率較高的部門(mén)應(yīng)每日清潔、滅菌，同時(shí)更換消毒液。

　　③無(wú)菌用品有效期

　　無(wú)菌包：打開(kāi)后為24h。

　　無(wú)菌盤(pán)：4小時(shí)。

　　無(wú)菌持物鉗：4～8小時(shí)。

　　無(wú)菌包：未打開(kāi)為7天。

　　未戴手套的手不可觸及手套外面，戴好手套的手不可觸及未到手套的手和手套內(nèi)面。

　　倒溶液時(shí)先沖洗瓶口，不可將物品伸到無(wú)菌溶液瓶中蘸取溶液;已經(jīng)倒出的溶液不可再倒回瓶?jī)?nèi)。

　　④工作區(qū)域的劃分

　　清潔區(qū)：未被病原微生物污染。醫(yī)護(hù)辦公室、治療室、值班室、配餐室。

　　半污染區(qū)：有可能被病原微生物污染。病區(qū)走廊、檢驗(yàn)室、消毒室。

　　污染區(qū)：病人直接或間接接觸的區(qū)域。病房、病人洗手間。

　　⑤隔離種類(lèi)

　　嚴(yán)密隔離：適用于經(jīng)飛沫、分泌物、排泄物直接或間接傳播的烈性傳染病，如霍亂、鼠疫等。

　　呼吸道隔離：肺結(jié)核、百日咳、流腦等。

　　腸道隔離：傷寒、甲型肝炎、細(xì)菌性痢疾等。

　　接觸隔離：破傷風(fēng)、氣性壞疽等。

　　血液-體液隔離：艾滋病、梅毒、乙型肝炎等。

　　昆蟲(chóng)隔離：瘧疾、乙型腦炎、流行性出血熱、斑疹傷寒、回歸熱等。

　　保護(hù)性隔離也稱(chēng)反向隔離，適用于抵抗力低下或極易感染的病人，如早產(chǎn)兒及嚴(yán)重?zé)齻籽　⑴K器移植、免疫缺欠等病人。

　　⑥紗布口罩使用2～4小時(shí)應(yīng)更換，一次性口罩不得超過(guò)4小時(shí)，潮濕、接觸嚴(yán)密隔離病人需更換。口罩不能掛在胸前。

　　⑦取避污紙時(shí)，從頁(yè)面抓取，不可掀開(kāi)撕取。

　　⑧脫下的隔離衣掛在半污染區(qū)應(yīng)清潔面向外;掛在污染區(qū)則應(yīng)污染面向外。

　　排尿護(hù)理

　　①輸尿管3處狹窄：起始部、跨骨盆入口緣及穿膀胱壁處。輸尿管結(jié)石常嵌頓在狹窄處。

　　②膀胱：儲(chǔ)存尿液300～500ml時(shí)會(huì)產(chǎn)生尿意。

　　③尿道：男性長(zhǎng)18～20cm，有尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口3處狹窄，另有恥骨前彎、恥骨下彎兩個(gè)彎曲。女性長(zhǎng)4～5cm，粗、短、直，易患尿路感染。

　　④尿量：24小時(shí)排出尿量約1000～2000ml。

　　多尿：指24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml。常見(jiàn)于腎衰竭、糖尿病、尿崩癥等病人。

　　少尿：指24h尿量<400ml或每小時(shí)<17ml。常見(jiàn)于心臟、腎臟疾病和發(fā)熱、休克等病人。

　　無(wú)尿或尿閉：指24h尿量<100ml或12小時(shí)內(nèi)無(wú)尿。見(jiàn)于急性腎衰竭、嚴(yán)重休克、藥物中毒等病人。

　　⑤尿液顏色：淡黃色或深黃色。

　　血尿：紅色或棕色，尿中含大量紅細(xì)胞時(shí)呈洗肉水色。見(jiàn)于急性腎小球腎炎，輸尿管結(jié)石，泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)核及感染等。

　　血紅蛋白尿：濃紅茶色或醬油色，隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性。見(jiàn)于血型不合輸血后的溶血、惡性瘧疾及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。

　　膽紅素尿：深黃色或黃褐色。見(jiàn)于阻塞性黃疸及肝細(xì)胞性黃疸。

　　乳糜尿：乳白色。見(jiàn)于絲蟲(chóng)病。

　　膿尿：白色混濁。

　　⑥尿液氣味：新鮮尿液即有氨臭味，提示泌尿道感染;爛蘋(píng)果氣味，提示糖尿病酮癥酸中毒。

　　⑦膀胱刺激征：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛癥狀。

　　⑧尿失禁：

　　真性尿失禁：即膀胱內(nèi)有存尿則會(huì)不自主地流出，使膀胱處于空虛狀態(tài)。

　　假性尿失禁或稱(chēng)充溢性尿失禁：即膀胱內(nèi)有大量的尿液，當(dāng)充盈達(dá)到一定壓力時(shí)，即可不自主溢出少量尿液。膀胱內(nèi)壓力降低時(shí)，排尿立即停止，但膀胱仍呈脹滿狀態(tài)尿液不能排空。

　　壓力性尿失禁：即當(dāng)咳嗽、打噴嚏、大笑或運(yùn)動(dòng)時(shí)腹肌收縮，腹內(nèi)壓升高，使尿液不自主地少量流出。多見(jiàn)于肥胖及中老年女性。

　　⑨導(dǎo)尿術(shù)

　　1)女：插入尿道4～6cm，見(jiàn)尿再插入1～2cm。

　　初步消毒：自上而下，由外向內(nèi)。順序是：陰阜、大陰唇、小陰唇、尿道口。

　　再次消毒：其原則是由上向下、內(nèi)→外→內(nèi)。順序是：尿道口、小陰唇、尿道口。

　　2)男：插入尿道20～22cm，見(jiàn)尿再插入1～2cm。

　　初步消毒，順序?yàn)椋宏幐贰㈥幥o背側(cè)、陰莖腹側(cè)、陰囊。自尿道口螺旋向外向后，嚴(yán)格消毒尿道口、陰莖頭、冠狀溝。

　　再次消毒自尿道口螺旋向外向后消毒尿道口、陰莖頭、冠狀溝。

　　⑩導(dǎo)尿注意事項(xiàng)：男性插管時(shí)提起陰莖，使之與腹壁成60°(使恥骨前彎消失，以利插管)。膀胱高度膨脹且極度虛弱的病人，放尿速度不可過(guò)快，一次放尿量不可超過(guò)1000ml。

　　⑪膀胱沖洗注意事項(xiàng)

　　若流出液量<注入液量，應(yīng)考慮有血塊或膿液堵塞留置導(dǎo)尿管，可增加沖洗次數(shù)或更換留置導(dǎo)尿管。

　　膀胱沖洗中若病人感覺(jué)不適，應(yīng)減慢或停止沖洗;

　　若膀胱沖洗過(guò)程中病人出現(xiàn)劇烈疼痛或流出液有鮮血，要停止沖洗，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

　　⑫尿標(biāo)本留取時(shí)間

　　12小時(shí)尿標(biāo)本：19:00～次晨7:00;

　　24小時(shí)尿標(biāo)本：7:00～次晨7:00。

　　腰椎間盤(pán)突出癥

　　①膨隆型：表面完整，有隆起。

　　突出型：髓核突向椎管。

　　脫垂游離型：破裂的椎間盤(pán)組織游離在椎管內(nèi)。

　　Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型：髓核突入椎體骨松質(zhì)內(nèi)，或沿椎體間血管通道突向前縱韌帶，游離于椎體前緣。

　　②腰4～5、腰5～骶1是最易發(fā)生的部位。

　　③癥狀

　　腰痛——最多見(jiàn)。

　　坐骨神經(jīng)痛：下腰部向臀、下肢、足背或足外側(cè)放射，可伴有麻木感。

　　中央型腰椎間盤(pán)——雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，雙側(cè)大腿和小腿后側(cè)疼痛。坐骨神經(jīng)痛可因腹壓增加而加劇。

　　馬尾神經(jīng)受壓：雙側(cè)大、小腿、足跟后側(cè)及會(huì)陰部遲鈍，大、小便功能障礙。

　　④體征

　　1)腰椎側(cè)突

　　髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時(shí)，腰椎凸向健側(cè);

　　髓核突出位于神經(jīng)根外側(cè)時(shí)，腰椎凸向患側(cè)。

　　2)直腿抬高試驗(yàn)——病人平臥，患側(cè)下肢伸直，被動(dòng)抬高，當(dāng)抬高至60°以內(nèi)即出現(xiàn)放射痛。

　　加強(qiáng)試驗(yàn)——在此基礎(chǔ)上，緩慢降低患肢高度，至放射痛消失，再被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)，疼痛再現(xiàn)。

　　3)腰部活動(dòng)受限——前屈受限最明顯。

　　4)壓痛、叩擊痛：在病變椎間隙的棘突間、棘突旁1cm處有深壓痛和叩擊痛，并向下肢放射。

　　5)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)——感覺(jué)減退、肌力下降和腱反射減弱或消失。

　　腰5神經(jīng)根受累——患側(cè)小腿前外側(cè)和足背內(nèi)側(cè)的痛、觸覺(jué)減退，第1足趾背伸力下降。

　　骶1神經(jīng)根受累——外踝附近及足外側(cè)的痛、觸覺(jué)減退，足跖屈無(wú)力，踝反射減弱或消失。

　　⑤絕對(duì)臥床休息：癥狀初次發(fā)作時(shí)，即應(yīng)絕對(duì)臥硬板床休息，一般臥床3周，之后戴腰圍下床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不做彎腰動(dòng)作，以后酌情行腰背肌鍛煉。

　　⑥手術(shù)指征——非手術(shù)治療無(wú)效，或巨大或骨化椎間盤(pán)、中央型椎間盤(pán)壓迫馬尾神經(jīng)者。

　　⑦非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理

　　絕對(duì)臥硬板床休息。

　　臥位：抬高床頭20°，膝關(guān)節(jié)屈曲。

　　牽引：保持有效牽引。

　　活動(dòng)和功能鍛煉：避免彎腰、長(zhǎng)期站立或上舉重物。

　　⑧術(shù)后護(hù)理

　　搬運(yùn)：3人搬運(yùn)，保持身體軸線平直。

　　臥位：術(shù)后平臥24小時(shí)，禁翻身(壓迫止血);持續(xù)臥床1～3周。

　　翻身：術(shù)后24小時(shí)后可翻身，采取2人翻身法。

　　⑨并發(fā)癥的預(yù)防：

　　肌肉萎縮——術(shù)后1周開(kāi)始腰肌和臀肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。

　　神經(jīng)根粘連——協(xié)助病人作直腿抬高活動(dòng)。

　　尿道損傷

　　①會(huì)陰部騎跨傷——尿道球部損傷(最常見(jiàn))。骨盆骨折——膜部尿道撕裂或撕斷。經(jīng)尿道器械操作不當(dāng)——球膜部交界處尿道損傷。

　　②病理和分類(lèi)

　　尿道挫傷——僅有水腫和出血，可自愈。

　　尿道裂傷——引起尿道周?chē)[和尿外滲，愈合后可引起瘢痕性尿道狹窄。

　　尿道斷裂——血腫和尿外滲明顯，可發(fā)生尿潴留。

　　③臨床表現(xiàn)

　　1)骨盆骨折所致后尿道損傷——損傷性或失血性休克。

　　2)疼痛

　　尿道球部損傷——會(huì)陰部腫脹、疼痛，排尿時(shí)加重。

　　后尿道損傷——下腹部疼痛;伴骨盆骨折——移動(dòng)時(shí)疼痛加劇。

　　3)尿道出血

　　前尿道破裂——尿道外口流血;

　　后尿道破裂——可無(wú)或僅少量。

　　4)排尿困難。

　　5)血腫及尿外滲。

　　④導(dǎo)尿：順利進(jìn)入膀胱，說(shuō)明尿道連續(xù)而完整。

　　⑤治療原則

　　緊急處理：嚴(yán)重?fù)p傷合并休克者首先應(yīng)抗休克治療。

　　骨盆骨折病人——平臥，勿隨意搬動(dòng)，以免加重?fù)p傷。

　　閉合性損傷——試插導(dǎo)尿管，如試插成功，應(yīng)留置導(dǎo)尿管作為支架，以利于尿道的愈合。

　　⑥護(hù)理措施

　　術(shù)后留置導(dǎo)尿管2～3周，以利于尿道損傷的修復(fù)。

　　拔除導(dǎo)尿管后，需定期做尿道擴(kuò)張術(shù)。先每周1次，持續(xù)1個(gè)月后逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間。

　　膽管結(jié)石及膽囊炎

　　①原發(fā)性膽管結(jié)石——以膽色素或混合性結(jié)石為主。

　　繼發(fā)性膽管結(jié)石——來(lái)自于膽囊，以膽固醇結(jié)石多見(jiàn)。

　　②典型膽管炎癥狀：(Charcot三聯(lián)征)腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。

　　單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染時(shí)，除有Charcot三聯(lián)征外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫;感染反復(fù)發(fā)作——膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥、甚至肝膽管癌。

　　③輔助檢查

　　合并感染——白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例↑。

　　肝細(xì)胞損害——血清氨基轉(zhuǎn)移酶和堿性磷酸酶↑。

　　梗阻性黃疸——血清膽紅素、尿膽紅素↑，尿膽原↓，糞中尿膽原↓。

　　B超——膽管內(nèi)結(jié)石影，近段擴(kuò)張。

　　④護(hù)理措施

　　術(shù)后膽道出血：T形管內(nèi)引出鮮血、嘔血或黑便。

　　急性肝衰竭：精神癥狀、低鉀血癥、高熱及血壓下降。

　　T形管的護(hù)理目的：引流膽汁;引流殘余結(jié)石;支撐膽道。

　　如有阻塞，可用手由近向遠(yuǎn)擠壓引流管或用少量無(wú)菌生理鹽水緩慢沖洗，切勿用力推注。

　　保持清潔：每日更換1次外接的連接管和引流瓶。

　　⑤膽汁引流

　　量少——T形管阻塞或肝功能衰竭;

　　量多——膽總管下端不夠通暢;

　　顏色過(guò)淡，過(guò)于稀薄——肝功能不佳;

　　混濁——感染;

　　泥沙樣沉淀——結(jié)石。

　　⑥拔管時(shí)間：術(shù)后12～14日

　　指征：黃疸消退，無(wú)腹痛、發(fā)熱，大便顏色正常;膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明金黃色，無(wú)膿液、結(jié)石，無(wú)沉渣及絮狀物。

　　拔管前：先在飯前、飯后各夾管1小時(shí)，拔管前1～2日全日夾管，如無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀——膽總管通暢，可予拔管。

　　X線下經(jīng)T形管做膽道造影，造影后必須立即接好引流管繼續(xù)引流，以引流造影劑，減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染，如情況正常，造影后2～3日即可拔管。

　　拔管后：拔管后1周內(nèi)，警惕膽汁外漏甚至腹膜炎。

　　顱骨骨折

　　①顱底骨折常伴有硬腦膜破裂引起腦脊液外漏或顱內(nèi)積氣，視為內(nèi)開(kāi)放性骨折。

　　顱前窩骨折：眼瞼青紫，眼結(jié)膜下出血，俗稱(chēng)“熊貓眼征”、“兔眼征”，鼻和口腔流出血性腦脊液，可合并嗅神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。

　　顱中窩骨折：耳后乳突區(qū)皮下出現(xiàn)淤血。可損傷面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)。

　　顱后窩骨折：在耳后及枕下部出現(xiàn)皮下瘀斑，腦脊液漏至胸鎖乳突肌和乳突后皮下，偶有第9～12對(duì)腦神經(jīng)損傷。

　　②顱蓋線形骨折依靠頭顱正側(cè)位X線攝片才能發(fā)現(xiàn)。顱底骨折做X線攝片檢查的價(jià)值不大，CT檢查有診斷意義。

　　③預(yù)防逆行性顱內(nèi)感染

　　每天2次清潔、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球過(guò)濕導(dǎo)致液體逆流顱內(nèi);

　　在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球滲濕及時(shí)更換，并記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù)，以此估計(jì)漏出液量;

　　禁忌鼻腔、耳道的堵塞、沖洗和滴藥，腦脊液鼻漏者嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔置胃管、吸痰及鼻導(dǎo)管給氧;

　　避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱;

　　禁忌做腰椎穿刺;

　　應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素，預(yù)防顱內(nèi)感染。

　　④促進(jìn)腦脊液外漏通道早日閉合

　　顱底骨折病人神志清醒者，取半坐臥位，昏迷者床頭抬高30°，患側(cè)臥位。

　　維持半坐臥位體位至停止腦脊液漏后3～5日，目的是借助重力作用使腦組織移向顱底，使腦膜逐漸形成粘連而封閉腦膜破口。

　　闌尾炎

　　①急性闌尾炎病因：闌尾管腔阻塞最常見(jiàn)。

　　細(xì)菌感染——G-桿菌和厭氧菌。

　　②癥狀

　　典型——轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。

　　穿孔——腹膜炎和麻痹性腸梗阻。

　　盆腔位闌尾炎或出現(xiàn)盆腔膿腫時(shí)——大便次數(shù)增多、里急后重、黏液便(直腸刺激癥狀)。

　　較重者——全身中毒癥狀：體溫升高、脈率增快等。

　　如發(fā)生門(mén)靜脈炎——寒戰(zhàn)高熱和輕度黃疸，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。

　　③體征

　　最重要的體征——右下腹固定的壓痛。

　　如腹膜刺激征范圍擴(kuò)大——闌尾穿孔。

　　右下腹觸及邊界不清、較為固定的壓痛性包塊——闌尾周?chē)撃[。

　　④其他檢查

　　1)結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征)

　　病人仰臥位，先用右手壓迫左下腹部，再用左手反復(fù)擠壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積氣可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。

　　2)腰大肌試驗(yàn)

　　病人左側(cè)臥位，將右大腿向后過(guò)伸，腰大肌緊張，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性——提示：闌尾位置較深，炎癥波及腰大肌。

　　3)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)

　　病人仰臥位，使右髖及右膝均屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，若引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性——說(shuō)明闌尾靠近閉孔內(nèi)肌——較低。

　　4)直腸指診

　　盆腔闌尾炎癥——直腸右前壁有壓痛。

　　若盆腔積膿時(shí)，壓痛更明顯，有波動(dòng)感。

　　⑤治療原則

　　及早施行闌尾切除術(shù)。

　　非手術(shù)——適用于早期單純性闌尾炎、闌尾周?chē)撃[。

　　⑥非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理——3項(xiàng)禁止

　　禁食——減少腸蠕動(dòng)，有利于炎癥局限。

　　禁用——嗎啡或哌替啶;

　　禁服——瀉藥及灌腸。

　　及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血、切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫、腸瘺。

　　⑦闌尾周?chē)撃[病人出院后3個(gè)月——再次住院做闌尾切除術(shù)。

　　乳腺癌

　　①雌酮及雌二醇與乳腺癌的發(fā)生有直接關(guān)系。

　　②乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑：局部浸潤(rùn);淋巴轉(zhuǎn)移;血行轉(zhuǎn)移。

　　③乳腺癌早期臨床表現(xiàn)

　　早期：無(wú)痛性、單發(fā)小腫塊，質(zhì)硬，表面不甚光滑，與周?chē)M織分界不清，不易推動(dòng)。

　　“酒窩征”：癌腫侵及Cooper韌帶，可使其縮短而致癌腫表面皮膚凹陷。

　　“橘皮樣”改變：皮內(nèi)和皮下淋巴管被癌細(xì)胞阻塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫。

　　乳頭內(nèi)陷：乳頭深部癌塊侵及乳管。

　　④乳腺癌晚期臨床表現(xiàn)

　　全身——惡病質(zhì)表現(xiàn)：消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱等。

　　局部——皮膚破潰——潰瘍;

　　侵入胸筋膜、胸肌——固定、不易推動(dòng);

　　侵入大片皮膚，出現(xiàn)多個(gè)堅(jiān)硬小結(jié)或條索——衛(wèi)星結(jié)節(jié);

　　鎧甲胸——呼吸受限;

　　晚期乳腺癌——鎧甲胸。

　　⑤乳腺癌的治療原則：手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療、生物治療等綜合療法。

　　⑥乳腺癌的護(hù)理措施

　　皮瓣：注意傷口敷料，用胸帶加壓包扎，使皮瓣與胸壁貼合緊密，松緊度適宜，以維持正常血運(yùn)為宜。

　　引流管：術(shù)后留置負(fù)壓引流管，及時(shí)引流皮瓣下的滲液和積氣，使皮瓣緊貼創(chuàng)面，避免壞死、感染，促進(jìn)愈合。術(shù)后3～5日，皮瓣下無(wú)積液、創(chuàng)面與皮膚緊貼即可拔管。

　　⑦功能鍛煉：

　　術(shù)后24小時(shí)——活動(dòng)手部及腕部;

　　術(shù)后3～5日——活動(dòng)肘部;

　　術(shù)后1周——活動(dòng)肩部、手指爬墻運(yùn)動(dòng)，直至患側(cè)手指能高舉過(guò)頭、自行梳理頭發(fā)。

　　⑧乳腺癌術(shù)后注意事項(xiàng)

　　乳腺癌患者術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠，以免復(fù)發(fā)。

　　化療：定期復(fù)查血常規(guī)，一旦出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象，應(yīng)暫停。

　　定期乳檢有助于及早發(fā)現(xiàn)乳房病變，最好在月經(jīng)后的7～10日進(jìn)行。

　　損傷性氣胸

　　①閉合性氣胸

　　癥狀：肺萎陷在30%以下者為小量氣胸，患者可無(wú)明顯呼吸和循環(huán)功能紊亂的癥狀;肺萎陷在30%～50%者為中量氣胸;肺萎陷在50%以上者為大量氣胸。

　　體征：可見(jiàn)氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱甚至消失。

　　②開(kāi)放性氣胸

　　癥狀：表現(xiàn)為氣促、明顯呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺，重者伴有休克癥狀。

　　體征：可見(jiàn)患側(cè)胸壁的傷道，呼吸時(shí)可聞及空氣進(jìn)出胸腔傷口的吸吮樣音;胸部和頸部皮下可觸及捻發(fā)音，患側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱甚至消失;心臟向健側(cè)移位。

　　③張力性氣胸

　　癥狀：表現(xiàn)為嚴(yán)重或極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。

　　體征：氣管明顯向健側(cè)偏移，頸靜脈怒張，患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，皮下氣腫明顯;叩診呈鼓音;聽(tīng)診呼吸音消失。

　　④閉合性氣胸治療原則：小量氣胸者的積氣一般可在1～2周內(nèi)自行吸收，無(wú)需處理。中量或大量氣胸者，可先行胸腔穿刺抽盡積氣減輕肺萎陷，必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，排出積氣，促使肺盡早膨脹。應(yīng)用抗菌藥防治感染。

　　⑤開(kāi)放性氣胸治療原則：緊急封閉傷口，使開(kāi)放性氣胸立即轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸。行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時(shí)解除呼吸困難。清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作胸膜腔閉式引流。

　　⑥張力性氣胸治療原則：是可迅速致死的危急重癥，需緊急搶救處理。危急者可在患側(cè)鎖骨中線與第2肋間連線處用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓，并外接單向活瓣裝置。行胸膜腔閉式引流。

　　⑦損傷性血胸治療原則

　　非進(jìn)行性血胸：小量積血不需穿刺;氣血多者行胸膜穿刺，并胸腔閉式引流。

　　進(jìn)行性血胸：立即剖胸止血，及時(shí)補(bǔ)充血容量，防治休克。

　　凝固性血胸：出血停止后數(shù)日，剖胸清理血塊、積血，以防感染。

 

萬(wàn)題庫(kù)下載丨微信搜"萬(wàn)題庫(kù)護(hù)師考試"

　　相關(guān)推薦：

　　2021年初級(jí)護(hù)師考試模擬試題 | 2021初級(jí)護(hù)師復(fù)習(xí)資料

　　2021年初級(jí)護(hù)師考試時(shí)間 | 初級(jí)護(hù)師考試教材 | 考試大綱

　　歷年初級(jí)護(hù)師考試真題及答案 | 初級(jí)護(hù)師考試科目