點(diǎn)擊查看：2022年初級(jí)護(hù)師考試《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》考點(diǎn)歸納

　　病情觀察：一般情況

　　1.發(fā)育與體型

　　正常成人判斷標(biāo)準(zhǔn)為：胸圍等于身高的一半，兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高，坐高等于下肢的長(zhǎng)度。

　　體型是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長(zhǎng)與脂肪分布的狀態(tài)等。分為三種:

　　(1)均稱型(正力型)：即身體各部分勻稱適中，此型多見(jiàn);

　　(2)瘦長(zhǎng)型(無(wú)力型):身體瘦長(zhǎng)，頸長(zhǎng)肩窄，胸廓扁平，腹上角<90°;

　　(3)矮胖型(超力型):身短粗壯，頸粗肩寬，胸廓寬厚，腹 上角>90°.

　　2.飲食與營(yíng)養(yǎng)

　　注意觀察食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有無(wú)特殊嗜好或偏 食等情況。

　　營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育狀況等綜合判斷。一般分為良好、中 等和不良三個(gè)等級(jí)描述。

　　3.面容與表情

　　急病面容--面色潮紅、鼻翼翕動(dòng)、口唇皰疹、表情痛苦。見(jiàn)于肺炎鏈球菌肺炎、瘧疾等。

　　慢性面容--面色蒼白/灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無(wú)神。見(jiàn)于肺結(jié)核、惡性腫瘤病人

　　病危面容----面肌消瘦，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳。見(jiàn)于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等病人。

　　4.體位

　　指身體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)，可分為自主體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位三種。

　　昏迷或極度衰竭呈被動(dòng)體位;

　　膽石病、腸絞痛采用強(qiáng)迫體位。

　　5.姿勢(shì)與步態(tài)

　　腹痛時(shí)捧腹而行;

　　腰部扭傷保持特定的姿勢(shì)。

　　常見(jiàn)的異常步態(tài)有：蹣跚步態(tài)(鴨步)、醉酒步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行等。

　　6.皮膚與黏膜

　　貧血病人口唇、結(jié)膜、指甲蒼白;

　　肺心病、心力衰竭病人口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺;

　　熱性病皮膚發(fā)紅;

　　休克皮膚濕冷;

　　嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差;

　　心性水腫，表現(xiàn)下肢水腫;

　　腎性水腫晨起眼瞼、顏面水腫。

　　病情觀察：生命體征

　　1.正常體溫

　　腋下溫度為 36.5 ℃

　　口腔溫度為 37℃

　　直腸溫度為 37.5 ℃

　　體溫突然升高-----急性感染的病人

　　體溫低于35.0℃---休克/極度衰竭病人

　　持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴(yán)重。

　　體溫<35°C稱體溫過(guò)低，多見(jiàn)于休克及極度衰竭病人。

　　2.脈搏的變化

　　脈率<60次/分或>100次/分，間歇脈、絀脈、細(xì)脈

　　3.呼吸的變化

　　頻率<12次/分 或>24次/分，潮氏呼吸、間斷呼吸均提示病情危重

　　4.血壓的變化

　　觀察高血壓及休克病的血壓更有意義。

　　如收縮壓持續(xù)<70mmHg或脈壓<20mmHg，多見(jiàn)于休克病人;

　　如收縮壓持續(xù)>180mmHg或舒張壓持續(xù)>100mmHg，是重度高血壓的表示。

　　意識(shí)狀態(tài)

　　嗜睡：最輕度的意識(shí)障礙。能被言語(yǔ)或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。

　　意識(shí)模糊：較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。

　　昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問(wèn)，停止剌激后即又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。

　　昏迷

　　淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激(如壓迫眶上緣)可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。

　　深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。

　　瞳孔

　　1.正常瞳孔：

　　瞳孔直徑為2～5mm，圓形，兩側(cè)等大、等圓，邊緣整齊

　　2.異常瞳孔：

　　瞳孔縮小：直徑<2mm

　　針尖樣瞳孔：直徑<1mm

　　雙側(cè)瞳孔縮小：有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒;

　　單側(cè)瞳孔縮小：同側(cè)小腦幕裂孔疝早期

　　常見(jiàn)異常：

　　瞳孔擴(kuò)大：直徑>5mm

　　雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大：顱內(nèi)壓增高，顱腦損傷，顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)

　　一側(cè)瞳孔擴(kuò)大固定：同側(cè)顱內(nèi)病變(如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤等)所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。

　　3.瞳孔對(duì)光反應(yīng)

　　對(duì)光反應(yīng)靈敏：雙側(cè)瞳孔經(jīng)光線照射立即縮小，移去光源后又迅速?gòu)?fù)原

　　對(duì)光反應(yīng)消失：瞳孔經(jīng)光線照射后，其大小不隨光線的刺激而變化。見(jiàn)于深昏迷或危重病人

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