膽囊炎感染因素

　　全身感染或局部病灶之病菌經(jīng)血行、淋巴、膽道、腸道，或鄰近器官炎癥擴(kuò)散待途徑侵入，寄生蟲(chóng)的侵入及其帶入的細(xì)菌等均是造成膽囊炎的重要原因。常見(jiàn)的致病菌主要為大腸桿菌，其他有鏈球菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等，有時(shí)可有產(chǎn)氣莢膜桿菌，形成氣性膽囊炎。

　　慢性闌尾炎診斷

　　慢性闌尾炎的確診有時(shí)相當(dāng)困難，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)慢性闌尾炎手術(shù)后癥狀未見(jiàn)減輕者高達(dá)35%，其主要原因是診斷上的錯(cuò)誤。應(yīng)該對(duì)每一個(gè)慢性闌尾炎的診斷高度認(rèn)真，用“排除法”來(lái)逐個(gè)除外容易與它相混淆的有關(guān)疾病。其中主要有回盲部結(jié)核，慢性結(jié)腸炎，慢性附件炎，胃腸神經(jīng)官能癥及結(jié)腸惡性腫瘤等。

　　急性闌尾炎的手術(shù)治療

　　主要適應(yīng)于各類(lèi)急性闌尾炎，反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3-6個(gè)月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無(wú)效者。

　　1.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前4-6小時(shí)應(yīng)禁飲食，確定手術(shù)時(shí)間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應(yīng)給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液，注意糾正水、電解質(zhì)紊亂。心和肺等主要臟器功能障礙者，應(yīng)與有關(guān)科室協(xié)同進(jìn)行適當(dāng)處理。

　　2.手術(shù)方法：以局麻下經(jīng)右下腹斜切口完成手術(shù)最為適宜，少數(shù)病人也可選擇硬膜外麻醉和全麻經(jīng)右下腹探查切口完成。主要方式為闌尾切除術(shù)(有常規(guī)法和逆行法)。粘連嚴(yán)重者也可行漿膜下切除闌尾。少數(shù)闌尾膿腫保守?zé)o效時(shí)可行切開(kāi)引流，腹腔滲出多時(shí)，放置引流物。

　　3.術(shù)后處理：繼續(xù)支持治療，包括靜脈輸液、止痛鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時(shí)拔除，切口按時(shí)拆線，注意防治各種并發(fā)癥。

　　4.術(shù)后并發(fā)癥的防治：術(shù)后并發(fā)癥與闌尾的病理類(lèi)型和手術(shù)時(shí)間的遲早有密切關(guān)系，未穿孔闌尾炎切除后，并發(fā)癥發(fā)生率僅5%，而穿孔后手術(shù)者增加到30%以上，發(fā)病后24小時(shí)和48小時(shí)后手術(shù)者，闌尾穿孔率分別為20%和70%，所以發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)即時(shí)切除闌尾以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

　　急性闌尾炎的非手術(shù)治療

　　主要適應(yīng)于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。

　　1.基礎(chǔ)治療：包括臥床休息，控制飲食，適當(dāng)補(bǔ)液和對(duì)癥處理等。

　　2.抗菌治療：選用廣譜抗菌素(如氨芐青霉素)和抗厭氧菌的藥物(如滅滴靈)。

　　3.針刺治療：可取足三里、闌尾穴，強(qiáng)刺激，留針30分鐘，每日二次，連續(xù)三天。

　　4.中藥治療：可分外敷和內(nèi)服兩種。

　　(1)外敷：適用于闌尾膿腫。如四黃散：大黃、黃連、黃芩和黃柏各等份，冰片適量，共研呈細(xì)末后用溫水調(diào)成糊狀，供外敷用。

　　(2)內(nèi)服：主要作用是清熱解毒、行氣活血及通里攻下。根據(jù)中醫(yī)辯論證治的原則，將急性闌尾炎分成三期，并各選其主要方劑。

　　①瘀滯期：用闌尾化瘀湯：主要成分有川棟子、延胡索、丹皮、桃仁、木香、金銀花和大黃等。

　　②蘊(yùn)熱期：用闌尾清化湯：主要成分有金銀花、蒲公英、丹皮、大黃、川棟子、赤芍、桃紅和生甘草等。

　　③毒熱期：用闌尾解毒湯：主要成分有金銀花、蒲公英、大黃、冬瓜仁、丹皮、木香、川棟子和生甘草等。

　　慢性闌尾炎的概念

　　關(guān)于慢性闌尾炎的診斷，目前認(rèn)識(shí)上尚不完全統(tǒng)一，臨床上它能否作為一種獨(dú)立的疾病，意見(jiàn)尚有分歧。實(shí)際工作中，病理學(xué)上的慢性闌尾炎和臨床上的慢性闌尾炎兩者之間，并不總是相符的。例如在附帶切除平時(shí)無(wú)癥狀的闌尾送檢時(shí)，相當(dāng)部分闌尾在病理上有慢性炎癥在。而有典型臨床表現(xiàn)切除后闌尾病檢雖為慢性闌尾炎，但病人術(shù)后效果不滿意;而闌尾病檢未證實(shí)有慢性炎癥，手術(shù)后癥狀卻完全緩解。當(dāng)然大多數(shù)病人慢性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、病理診斷和手術(shù)的效果三者完全一致的，因此應(yīng)該承認(rèn)慢性闌尾炎在臨床上是一個(gè)獨(dú)立的疾病。

　　慢性闌尾炎的病因病理

　　慢性闌尾炎肉眼觀察可有各種表現(xiàn)，鏡下可見(jiàn)闌尾各層有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

　　(一)闌尾細(xì)長(zhǎng)呈卷曲、折迭及糾搭狀，使闌尾的排空受阻。闌尾及其系膜與周?chē)M織和器官有不同程度之粘連。

　　(二)闌尾壁增厚，管徑粗細(xì)不均勻，部分管腔呈狹窄狀，有時(shí)相當(dāng)一段遠(yuǎn)端管腔完全閉塞而呈條索狀。

　　(三)闌尾腔內(nèi)有糞石、異物阻塞，闌尾漿膜血管明顯增多而清晰。

　　急性闌尾炎的治療要點(diǎn)

　　1.急性單純性闌尾炎：條件充許時(shí)可先行中西醫(yī)相結(jié)合的非手術(shù)治療，但必須仔細(xì)觀察，如病情有發(fā)展應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。經(jīng)保守治療后，可能遺留有闌尾腔的狹窄，且再次急性發(fā)作的機(jī)會(huì)很大。

　　2.化膿性、穿孔性闌尾炎：原則上應(yīng)立即實(shí)施急診手術(shù)，切除病理性闌尾，術(shù)后應(yīng)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥。

　　3.發(fā)病已數(shù)日且合并炎性包塊的闌尾炎：暫行保守治療，促進(jìn)炎癥的盡快呼吸，待3-6個(gè)月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大并可能破潰時(shí)，應(yīng)急診引流。

　　4.高齡病人：小兒及妊娠期急性闌尾炎，原則上應(yīng)和成年人闌尾炎一樣，急診手術(shù)。

　　小兒闌尾炎的概述

　　(一)小兒急性闌尾炎臨床上并不少見(jiàn)，但發(fā)病率低于成年人。據(jù)綜合醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，12歲以下的小兒急性闌尾炎約占急性闌尾炎總數(shù)的4-5%左右。

　　(二)與成年人比較，小兒急性闌尾炎發(fā)展快，病情重，穿孔率高，并發(fā)癥多。一歲內(nèi)嬰兒的急性闌尾炎幾乎100%發(fā)生穿孔，兩歲以?xún)?nèi)為70-80%，五歲時(shí)為50%.小兒急性闌尾炎死亡率為2-3%，較成年人平均高10倍。

　　(三)小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，對(duì)炎癥的局限能力差，就診時(shí)將近80%的病兒合并有不同程度的化膿性腹膜炎。

　　(四)臨床癥狀不典型，胃腸道反應(yīng)比較突出，有時(shí)以頻繁的嘔吐為最初的首要癥狀。個(gè)別病兒起病時(shí)就伴有39-40℃高燒，也有以持續(xù)性腹瀉為主要表現(xiàn)。

　　(五)上呼吸道感染，扁桃體炎，急性腸炎可能是小兒急性闌尾炎的誘發(fā)因素，致使急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)不典型者較多，容易誤診。

　　(六)小兒查體常不合作，腹部是否有壓痛和壓痛的范圍、程度都不易確定。必須急取病兒和家屬的合作，反復(fù)檢查，仔細(xì)比較，以求獲得較準(zhǔn)確的結(jié)果。

　　(七)確診后應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾，加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后的綜合治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

　　低位(盆腔位)急性闌尾炎

　　由于盲腸下降過(guò)多或右半結(jié)腸游離而缺乏固定時(shí)，闌尾可位于髂棘線以下，甚至完全進(jìn)入盆腔內(nèi)，臨床估計(jì)盆位急性闌尾炎發(fā)生率約為4.8～7.4%，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹痛，只是腹痛部位及壓痛區(qū)均較低，肌緊張也較輕。病程中可能出現(xiàn)直腸刺激癥狀如便次增多，肛門(mén)墜脹;或出現(xiàn)膀胱刺激癥狀如尿頻和尿急等。低位闌尾炎的治療與一般闌尾炎相同，應(yīng)急診手術(shù)切除闌尾。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)探明盲腸和闌尾的位置，分離炎性粘連，使闌尾完全游離后予以切除。

　　慢性闌尾炎的分類(lèi)

　　(一)原發(fā)性慢性闌尾炎：其特點(diǎn)為起病隱匿，癥狀發(fā)展緩慢，病程持續(xù)較長(zhǎng)，幾個(gè)月到幾年。病初無(wú)急性發(fā)作史，病程中也無(wú)反復(fù)急性發(fā)作的現(xiàn)象。

　　(二)繼發(fā)性慢性闌尾炎：特點(diǎn)是首次急性闌尾炎發(fā)病后，經(jīng)非手術(shù)治療而愈或自行緩解，其后遺留有臨床癥狀，久治不愈，病程中可再次或多次急性發(fā)作。

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