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　　​​輸液港相關性血栓的發生率為0-58.9%，癥狀性血栓的發生率為0-4%，無癥狀性血栓的發生率為4.0%-56.8%。血栓的出現會產生嚴重的風險，甚至會威脅病人的生命。明明是植入胸壁輸液港，為何會出現頸內靜脈血栓呢?現分享一例輸液港植入患者出現頸內靜脈血栓的護理案例：

　　一、案例介紹：

　　1.基本資料：許某，女，44歲，因左側乳腺癌術后化療需求，于2023年11月10日經右胸壁輸液港置入輸液港，導管尖端位于上腔靜脈下段(圖1)。12月8日為求第二療程化療入院，評估輸液港周圍皮膚完好，右側頸部及右上肢稍腫脹，患者訴疼痛2分，測量臂圍27.5/22.5，與對側手臂對比大1.5cm。

　　2.檢查結果：血管彩超檢查，提示：右側頸內靜脈血栓形成(完全栓塞)，右側鎖骨下靜脈及無名靜脈遠段血栓形成(圖2-3)。

　　​12日早上查房患者訴咳嗽，無痰，行頸A及肺ACTA檢查，提示置管后頸內靜脈，鎖骨下靜脈及頭臂靜脈血栓形成，頸A及肺A未見明顯異常(圖4)。檢驗結果：血常規提示血小板527x10~9/L(100-300)，凝血功能提示纖維蛋白原4.31g/L(2-4);D二聚體1.67mg/L(0-0.55)。

　　3.治療經過：

　　​①請心內科醫生會診建議：評估患者全身情況及檢驗指標，患者出血風險低，予抗凝治療，利伐沙班15mg，bid抗凝3周，3周后改20mg，qd抗凝，直至導管拔除后3個月，地奧司明片2片qd服用半年，定期復查血管彩超。

　　​②主治醫生建議，遵心內科會診意見使用抗凝治療，觀察效果，癥狀緩解可經輸液港繼續化療。

　　4.護理措施：

　　​①做好患者心理護理，并耐心講解血栓形成的原因、目前的治療方法、注意事項及愈后。

　　​②避免患側上肢及頸部劇烈運動，禁止按摩血栓的發生部位;每日監測臂圍;避免引起胸腹腔壓力增高的因素：避免感冒、咳嗽及打噴嚏，保持大便通暢。

　　​③警惕肺栓塞的發生：血栓形成后1-2周內極不穩定，栓子容易脫落，護士加強巡視，若患者突然出現心悸、胸痛、咳嗽、呼吸困難、發紺等癥狀，應立即報告醫生進行處理。

　　​④監督患者按要求用藥，交代使用抗凝藥物的重要性，并告知患者有無牙齦出血，全身皮膚有無散在出血點等出現傾向，若有異常及時告知醫生。

　　5.結局：患者一周后右上肢及頸部腫脹消退少許，患者訴右上肢腫脹感及疼痛明顯減輕，于15日經輸液港順利完成AC方案化療。

　　二、知識銜接：

　　1.明明置入胸壁輸液港，為何患者會出現頸內靜脈血栓?

　　1)血栓形成有多種因素：

　　​①腫瘤患者血液的高凝狀態;

　　​②血管壁的損傷;

　　​③靜脈血液淤滯;

　　​④輸液港導管穿刺損傷血管內皮;

　　​⑤若患者植入輸液港部位的活動較多 ，增加導管對血管壁的刺激 ，也會造成輸液港部位的靜脈血栓;

　　​⑥患者經輸液港植入手術后補液量不足，也會導致患者血液黏度增加，造成血栓;

　　​⑦化療藥物引起血管纖維化和血管內皮的損傷導致血栓形成。

　　2)要知道胸壁植入的輸液港為什么會發生頸內靜脈血栓，需了解輸液港的穿刺路徑和手術步驟：

　　a)穿刺路徑：輸液港植入術的穿刺路徑有頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、股靜脈等，目前主要的穿刺路徑有頸內靜脈、鎖骨下靜脈。

　　b)頸內靜脈置入輸液港步驟：

　　​①首選右側，患者去枕平臥，頭轉向對側30-45°，超聲引導下穿刺點定在胸鎖乳突肌前緣中點或稍上方處。

　　​②常規消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻，用穿刺針超聲引導下精準插入頸內靜脈內，回血通暢，置入引導鋼絲，擴皮。

　　​③沿導絲送入可撕脫的擴張鞘，經擴張鞘送入導管至右心房和上腔靜脈結合處，移去擴張鞘，導管回抽見回血后用100U/mL肝素鹽水沖管。

　　​④在鎖骨下窩 3cm處切開25cm 左右的皮膚，建立囊袋，從囊袋切口至穿刺點做皮下隧道回拉導管，剪斷體外多余導管，連接硅膠導管與注射座。

　　​⑤將輸液港注射座放入囊袋，縫合切口，包扎。

　　​⑥術畢在X線透視下確認輸液港頭及導管位置。

　　該患者置入輸液港是經右側頸內靜脈穿刺，因此，在了解操作步驟以后，我們就可以知道胸壁植入的輸液港為什么在頸內靜脈發生血栓了。

　　2.出現血栓后導管還能繼續使用嗎?

　　國際血管聯盟中國分會發表的2020版《輸液導管相關靜脈血栓形成防治中國專家共識》指出：對于導管血栓形成不推薦常規拔除導管。如果病人治療仍然需要該導管通路，可在抗凝治療下繼續保留并正常用于臨床治療。當合并抗凝禁忌證或在規范抗凝治療下癥狀仍持續進展，則需要考慮拔管。頸內靜脈血栓形成后1-2周內栓子最易脫落。有文獻報道，由頸內靜脈血栓脫落引起的肺栓塞，10-30%的肺栓塞患者在1h內死亡。因此，在急性期血栓不宜立即拔除，拔管時間至少在用藥2周后，根據檢測D-二聚體是否恢復正常，超聲提示的結果及患者的癥狀決定。

　　因該患者仍然需繼續進行治療，評估患者檢驗指標及心電圖等檢查未見異常，經醫療組及靜療專科護士討論，就血栓脫落風險及化療相關事宜進行告知，予繼續使用輸液港進行輸液，強調使用過程中加強巡視與觀察。

　　三、小結：

　　由于腫瘤患者血液呈高凝狀態，加之化療藥物、靜脈營養和輸液港置管的影響，輸液港相關的導管靜脈血栓應引起重視。應針對發生導管相關血栓的多種危險因素，采取有效的護理措施，預防靜脈血栓的發生。血栓發生后，溶栓過程中應交代藥物的正確使用方法，密切觀察出血傾向和栓子脫落導致其他部位栓塞的征象。

　　四、參考文獻：

　　[1]魯佳,謝開紅,陳文思,陳肖敏.腫瘤患者輸液港相關性血栓預防及管理的最佳證據總結[J].中華護理雜志,2022,57(5):544-551.

　　[2]李穎,姜浩,韓哲洙,康東旭.頸內靜脈與鎖骨下靜脈植入輸液港并發癥發生率的對比分析[J].實用放射學雜志,2020,36(9):1496-1499.

　　[3]國際血管聯盟中國分會,中國老年醫學學會周圍血管疾病管理分會.輸液導管相關靜脈血栓形成防治中國專家共識(2020版)[J].中國實用外科雜志,2020,40(4):377-383.

　　[4]桑蝶,范善民,趙曉慧,鄭利軍,張金濤,李詩語,張曉燕,王銀鳳.利伐沙班預防乳腺癌患者導管相關性血栓的臨床研究[J].癌癥進展,2022,20(24):2512-2515.

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