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　　病例回顧

　　患兒因痰鳴 3 天，加重伴發熱 1 天于 14:10 以「重癥感染性肺炎、閉塞性細支氣管炎觀察、卵圓孔未閉、顱內占位性病變」入院。因患兒進食困難，吞咽功能欠佳，于 15:31 留置胃管，用于鼻飼。

　　于 18:55 家屬急抱患兒，呼叫護士「護士，快看看!快看看孩子!」立即查看患兒，患兒表現為：無呼吸，口唇紫紺，口腔內有分泌物。快速評估患兒判斷是患兒經口進食發生了誤吸窒息。

　　快速應用負壓吸引器，吸凈口鼻腔及呼吸道梗阻物，吸出約白色粘液伴碎渣狀物約 5 ml，同時呼叫醫師及另外一名護士進行搶救。

　　予心電監護、面罩吸氧(8L/min), 聽診患兒心跳驟停，無自主呼吸，立即給予胸外心臟按壓，并急準備氣管插管及搶救藥品，搶救約 2 分鐘患兒逐漸恢復心跳、呼吸，心電監護示 HR：118 次/分，R：20 次/分，血氧：94%，口唇顏色好轉。患兒轉危為安，安撫家屬。

　　分享理由

　　1、如何判斷患兒是否發生誤吸窒息?

　　誤吸是指進食(或非進食)時，在吞咽過程中有數量不一的食物、口腔內分泌物或胃食管返流物等進入聲門以下的氣道，而不是像通常那樣全部隨著吞咽動作順利地進入到食道。

　　①隱形誤吸：不伴有咳嗽的誤吸，誤吸量小于 1 ml。

　　②顯性誤吸：伴有咳嗽的誤吸，發生時患者首發癥狀為劇烈咳嗽、血氧下降、呼吸困難。

　　分析此患兒由于疾病原因，顱腦+頸髓增強 MRI：延髓至 C2 頸髓占位性病變，考慮膠質瘤，咀嚼及吞咽功能受損，可引起呃逆、注視麻痹、面部感覺障礙、聽力減退等腦神經損害癥狀 [1]。

　　該患兒體質虛弱，咳嗽反射減弱，外在只表現為發紺、血氧飽和度下降，無自主呼吸，口腔內有白色奶渣樣分泌物(饅頭渣)，經口鼻吸出白色粘液伴碎渣狀物約 5 ml，誤吸量大于 1 ml，患兒發生了不伴有劇烈咳嗽的顯性誤吸伴窒息。

　　2、患兒攜帶有胃管，為什么還會發生誤吸?

　　①患兒因素：患兒為顱內占位性病變，該類患兒咀嚼及吞咽功能受損，神經末梢感受器的反射功能遲鈍。

　　②家屬因素：住院期間醫囑為鼻飼飲食，家屬自行經口給予患兒喂食饅頭(咀嚼后)，由誤吸引起的危險性還沒有引起陪護人員的高度重視。

　　③護士因素：健康宣教不足，不能夠對患兒家屬進行詳細的健康宣教或宣教力度不足;護士宣教后未對家屬的掌握程度及配合度進行觀察。

　　3、窒息多長時間會導致死亡?

　　窒息五分鐘就會導致死亡，窒息主要是呼吸道阻塞而無法呼吸，因此導致機體缺氧。尤其是腦損傷，故誤吸窒息時需要及時給予處理，首先要清理呼吸道異物，有心跳驟停的話，及時給予心肺復蘇等急救處理。

　　病案分析，反思總結

　　1、誤吸風險管理：除常規護理如保持呼吸道通暢，做好專科護理、基礎護理和健康教育外，應給予誤吸風險評估及進食管理 [2]，對患兒進行全面、系統評估，評估患者病情、咀嚼功能、吞咽功能、咳嗽反射及意識狀態等。

　　根據病情選擇合適的進食途徑，對于有吞咽困難、神志不清等癥狀的患兒應選擇經口或經鼻插胃管進行鼻飼，嚴禁經口進食。根據誤吸風險管理結果采取針對性預防措施進行護理干預。

　　2、責任護士及時識別誤吸高風險患者，并對陪護人員進行誤吸窒息相關知識警示教育，提高其對誤吸的認知及護理依從性，積極實行干預行為。

　　向陪護人員講解誤吸發生的主要癥狀和體征，預防方法及早期簡單的緊急處理，使家屬了解患兒的情況及需要配合的內容，掌握照顧患兒時的注意事項，把各種不安全因素消滅在萌芽狀態。

　　告知家屬，在住院期間患兒保留胃管，護士會遵醫囑給予鼻飼飲食，禁止私自給予患兒經口進食。

　　3、誤吸急救：根據患者癥狀及梗阻物的性狀給予正確的緊急處理方式。發生窒息時，抓住搶救黃金 5 分鐘。

　　(1)梗阻物為液體、流質或半流質：應用負壓吸引器，快速吸凈口鼻腔及呼吸道梗阻物，必要時在喉鏡下進行吸引。

　　(2)梗阻物為固體：應立即檢查口腔內是否有可見固體異物，用紗布或包裹手指將異物取出，不能取出病情允許時立即協助患者采取頭低足高位，叩擊背部，盡可能使氣道內吸入物排出。

　　(3)若患者無反應或出現心跳呼吸驟停等情況，立即行心肺復蘇，協助醫生搶救。

　　4、對于保留胃管或有吞咽功能異常的患兒，盡量安排在離護士站近的病房，并床旁常規備有負壓吸引裝置。

　　參考文獻:

　　[1] 中華人民共和國國家衛生健康委員會. 兒童腦膠質瘤診療規范(2021 年版)[J]. 腫瘤綜合治療電子雜志,2021,7(3)DOI ：10.12151/JMCM.2021.03-05

　　[2] 梁娟銘，蘭艷，王學永，周盛嫻. 誤吸風險管理在后顱窩腫瘤術后病人護理中的應用 [J]. 綜合研究,2022,(8):1490-1492

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