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　　靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)，抗凝治療是VTE的防治基礎。在臨床護理實踐中，抗凝劑皮下注射易導致皮下部位出血，同時伴有局部部位疼痛，降低了患者用藥依從性，影響了患者對護理工作的滿意度和信任感。

　　1、常用皮下注射抗凝劑

　　臨床常用皮下注射抗凝劑劑型、名稱、制劑性狀和規格等，見表1(見下圖)：

　　2、注射工具的選擇

　　抗凝劑注射針頭越長，注射至肌肉層的風險越大。除預灌式注射器外，選擇注射工具需根據個體體型、生理特點和抗凝劑劑型。對于兒童和消瘦患者，盡可能選擇短型針頭，捏皮注射時嚴格把握進針角度和深度，以降低肌內注射風險。

　　預灌式注射器由玻璃針管(中性玻璃)、活塞(橡膠)、針帽(橡膠)、推桿和/或注射針組成，其優勢在于有完好密封的包裝系統、高精度微量灌裝，劑量準確，應用方便。

　　3、知情同意

　　向患方介紹抗凝治療，告知抗凝劑皮下注射適應癥、禁忌癥。告知患者及家屬抗凝治療的潛在風險、對策和注意事項，耐心解答患者及家屬的疑問，緩解其緊張、焦慮情緒。充分理解和尊重患方知情選擇，知情同意后簽署《抗凝治療知情同意書》。

　　4、操作流程和步驟

　　4.1 注射部位

　　皮下注射部位主要為：

　　①腹壁。腹壁時國內外公認的皮下注射首選部位——腹部區域皮下組織層較厚，可降低藥液外滲風險;所含神經纖維較少，痛感相對較輕;注射面積大、藥物吸收快、不受運動影響;易被患者接受，便于操作。

　　②雙側大腿前外側上1∕3。此處皮下組織較厚，痛覺敏感度較低，遠離大血管和神經，相對大腿其它部位較為安全。

　　③雙側臀部外上側。

　　④上臂外側中1/3。

　　不同注射部位藥液吸收速度不同，依次為腹部>上臂>大腿>臀部。

　　推薦意見1：對非妊娠期成年患者，無論單次注射或長期注射，抗凝劑注射部位優選腹壁。注射部位是，上起自左右肋緣下1cm，下至恥骨聯合上1cm，左右至臍周10cm，避開臍周2cm以內。

　　推薦意見2：特殊人群注射部位選擇，如對兒童患者，適宜選擇臀部或大腿，對妊娠晚期(妊娠28周至臨產前48小時)患者選擇腹壁注射時，經B超測定雙側前上側腹部、前下側腹部、中上側腹部、中下側腹部8個區域皮下組織厚薄程度，在確定皮下組織厚度大于注射針頭直徑后，予以左右腹部輪換注射。

　　4.2 注射體位

　　推薦意見3：腹壁注射時，患者宜取屈膝仰臥位，囑患者放松腹部。

　　推薦意見4：上臂外側注射患者宜取平臥位或坐位。

　　4.3 注射部位輪換

　　輪換方法主要分為不用注射部位間輪換和同一部位區域內輪換。不同部位輪換方法：將腹壁分為4個區域，每側上臂、大腿、臀部各為1個區域，每次注射一個區域，并按順時針方向輪換注射區域。同一部位內輪換方法：表盤式輪換(以肚臍為中心按表盤式將腹部分為12個象限，周一至周日每日規律輪換注射部位)和十字分時分區(以肚臍為中點作十字線，將腹部分為4個象限，逐日交替選擇左腹部或右腹部，再根據注射時間上午或下午選擇上腹部或下腹部)。

　　推薦意見5：非妊娠期成年患者需長期皮下注射低分子肝素時，推薦注射前使用腹壁定位卡定位。

　　圖1非妊娠期成年患者腹壁皮下注射定位卡

　　4.4 注射前是否排氣

　　推薦意見6：推薦采用預灌式抗凝針劑，該針劑注射前不排氣，針尖朝下，將針筒內空氣輕彈至藥液上方。

　　4.5 注射角度

　　推薦意見7：左手拇指、示指相距5-6cm，提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執筆姿勢，于皺褶最高點垂直穿刺進針。

　　4.6 注射前是否抽回血

　　皮下組織由結締組織和脂肪小葉構成，結構疏松，少有毛細血管。臨床操作時，左手全程提捏皮膚，右手垂直進針，很難抽回血，如勉強換手操作，容易導致針尖移位，加重組織損傷。

　　推薦意見8：注射前不抽回血。

　　4.7 注射速度與拔針

　　延長皮下注射持續時間可促進藥物吸收，減少皮下出血和皮下硬結的發生，但注射速度過慢則增加護理工作量，同時也增加患者的疼痛和焦慮。

　　推薦意見9：持續均速注射10s，注射后停留10s，再快速拔針。

　　4.8 注射后是否按壓

　　推薦意見10：拔針后無需按壓。如有穿刺處出血或滲液，以穿刺點為中心，垂直向下按壓3-5min。

　　4.9 注射后是否熱敷、理療

　　注射后瘀斑發生與藥物注入肌肉層直接相關，為了避免其發生，必須在注射時提起局部皮膚，使之形成一皺褶，且在注射全程中保持皮膚皺褶，針頭必須垂直進入皮下組織，避免進入肌肉層。同時為避免皮下出血或硬結，注射后禁忌熱敷、理療或用力再注射處按揉。

　　推薦意見11：注射后注射處禁忌熱敷、理療。

　　5、抗凝劑皮下注射相關并發癥及處理對策

　　5.1 皮下出血

　　臨床表現為：瘀點(<2mm)、紫癜(3-5mm)、瘀斑(>5mm)、血腫(深部出血伴或不伴有皮膚隆起)。

　　處理對策：

　　①記號筆標記皮下出血范圍，嚴密觀察并記錄。

　　②臨床上可用于治療皮下瘀斑的藥物有硫酸鎂濕敷貼、水膠體敷料、云南白藥、多磺酸黏多糖乳膏等。硫酸鎂濕敷貼主要利用其高滲透壓平衡原理，能緩解組織損傷后的反應;水膠體敷料通過減輕腫脹和疼痛，防止組織壞死而發揮作用;云南白藥貼及氣霧劑能有效減少出血和抑制炎性物質釋放;多磺酸多糖乳膏能防止淺表血栓形成，阻止局部炎癥發展并加速皮下出血吸收。

　　5.2 疼痛

　　諸多原因如本身基礎疾病、注射周圍環境、注射部位、針頭型號、針頭/藥液與皮膚間溫度差、消毒液刺激、進針角度、進針時呼吸時相、注射劑量以及注射時間等，均可引起疼痛或影響疼痛程度。

　　處理對策：

　　①非預灌式注射劑注射時，宜選擇長度最短、外徑最小的針頭

　　②注射時避開毛囊根部

　　③復合碘棉簽消毒并完全待干后再注射

　　④針頭距離皮膚高度適中，以腕部力量穿刺，進針輕、穩、準

　　⑤注射全程患者感覺注射部位銳痛劇烈或持續疼痛時，應檢查和評價注射方法是否得當

　　⑥兒童患者應限制1-2名家長陪同，指導家長注射過程中配合引導患兒注意力轉移。

　　5.3 滲(漏)液

　　滲(漏)液原因：

　　①針尖漏液：預灌式注射劑不排氣較少會發生針尖滴液，排氣易導致注射前針尖藥液殘留和滴漏;

　　②皮膚滲液：藥液自穿刺處針眼溢出皮膚表面，與針尖刺入注射部位過淺、注射后針頭停留時間過短、注射部位皮下組織疏松、局部按摩有關，其中針頭停留時間過短是主要原因。

　　處理對策：

　　①預灌式注射劑注射前不排氣，推注前確保空氣完全再藥液上方，藥液推注完畢將0.1ml空氣推入注射器乳頭以排出殘余藥液，針頭停留10s后快速拔出;

　　②拔針后如發現皮膚滲液，則需適當壓迫，壓迫力度以皮膚下陷1cm為宜。

　　5.4 過敏反應

　　過敏源可為肝素類制劑或預灌式注射器中的橡膠組件。局部過敏癥狀主要有皮疹，并伴有瘙癢、麻木感。全身過敏癥狀較為罕見，低分子肝素的全身反應主要為HIT(肝素誘導性血小板減少癥)。

　　處理對策：

　　①注射前充分評估患者過敏史，存在肝素類藥物過敏或HIT病史者禁用。

　　②注射后發生HIT患者，可選擇非肝素抗凝類藥物;

　　③皮疹瘙癢明顯者，可局部外用糖皮質激素類藥物;退熱貼含有桉葉油、薄荷油、薰衣草油等成分，外貼應用可降低局部皮溫、減慢神經傳導速率的同時，兼有止癢、止痛、化瘀、消腫的作用。

　　5.5 彎針斷針

　　處理對策：

　　①安慰患者，保持原有體位，防止斷針向肌肉或深部組織陷入。

　　②避免情急之下采取摳、擠等方法，造成局部組織紅腫、破潰，加重取針難度和局部組織感染，甚至導致斷端針頭游走、移位。

　　③斷針部分顯露于皮膚外，護士可用無菌鑷子或蚊鉗夾針拔出;斷端與皮膚相平，斷面可見，可用左手姆、食二指垂直向下，按壓斷針周圍皮膚使之下陷，使斷面露出皮膚，右手持無菌鑷子拔出;斷端完全沒于皮下或肌層，可在X線定位下，局部切開取出。

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