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破傷風癥狀

　　破傷風一般在細菌入侵后1～2周開始出現癥狀(極少數人有短至24小時或長達幾個月才出現癥狀的)。

　　一般在傷后6～10天發病，也有傷后24小時或數周后才發病的。

　　發病時間短，癥狀越嚴重，病人的危險性也就越大。起初先有乏力、頭暈、頭痛、煩躁不安、打呵欠等前驅癥狀。接著可出現強烈能的肌肉收縮。首先是面部肌肉開始，張口困難、牙關緊閉;表情肌痙攣，病人出現“苦笑”面容;背部肌肉痙攣，頭后仰出現所謂的“角弓反張”;如發生呼吸肌或喉痙攣，可造成呼吸停止，病人窒息死亡。

　　這種全身肌肉痙攣持續幾分鐘不等，間隔一段時間又反復發作。任何輕微的刺激如光線、聲響、說話、吹風均可誘發。

重癥病人心血管監護

　　1、血壓與脈搏監測

　　當血容量、心臟收縮力和外周血管阻力改變時，血壓和脈搏也隨之改變。

　　(1)血壓監測：有無創測壓和有創測壓兩種方法。無創測壓是通過袖帶連接監護儀的傳感器，間接測量收縮壓、舒張壓和平均壓。有創測壓是通過橈動脈直接穿刺插管或切開置管，連接壓力換能器，再相連監護儀的傳感器，直接測定收縮壓、舒張壓、平均壓和動脈波形，主要用于外周血管阻力過高、嚴重休克、循環不穩定、大手術、大出血、脈壓低及低溫狀態的病人。

　　(2)脈搏監測：可通過心電監護儀或捫診的方法來監測。脈搏快，但不超過120次/分，且有力，心輸出量增加;若脈搏過快，且細弱，或低于50次/分，心輸出量明顯減少。

　　2、中心靜脈壓監測

　　正常為0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)。根據中心靜脈壓的變化，結合血壓、脈搏、尿量等指標進行綜合分析，可判斷血容量、心功能及外周阻力的狀況。

體溫計的清潔及消毒方法

　　(一)目的

　　保持體溫計清潔，防止交叉感染。

　　(二)常用消毒液

　　1%過氧乙酸，3%碘伏，1%消毒靈等。

　　(三)用物

　　備3個內有擒攀夾層并帶蓋的容器(盛體溫計和消毒液用)。

　　(四)方法

　　1.體溫計先以肥皂水和清水沖洗干凈，擦干后全部浸于消毒容器內，5分鐘后取出，放入另一盛有消毒液容器內，30分鐘后取出，用冷開水沖洗，再用消毒紗布擦干，存放于清潔的容器內備用。

　　2.肛表、腋表、口表要分別清洗與消毒。

　　3.切忌將體溫計放在40℃以上的溫水中清洗，以免爆破。

　　消毒液和冷開水須每日更換，體溫計及盛放的容器應每周進行一次徹底清潔和消毒。

頸外靜脈插管輸液法基礎護理

　　1.目的

　　(1)需要長期輸液，而周圍靜脈不易穿刺的病人。

　　(2)周圍循環衰竭的危重病人，用以測量中心靜脈壓。

　　(3)長期靜脈內滴注高濃度的、刺激性強的藥物，或采用靜脈營養療法的病人。

　　2.進針位置

　　在下頜角與鎖骨上緣中點聯線的上1/3處，頸外靜脈外側緣進針。

　　3.注意事項

　　(1)置管后，如發現硅膠管內有回血，應立即用肝素液沖洗，以免堵塞管腔。

　　(2)每天更換敷料，并用碘伏消毒穿刺點及周圍皮膚。

　　(3)拔管時，應注意動作輕柔，以免硅膠管折斷。

酮癥酸中毒的護理措施

　　【病情觀察】

　　1.酮癥酸中毒患者逐漸出現疲乏軟弱，極度口渴，厭食，惡心，嘔吐。

　　2.呼吸加速，呼氣時有酮味(爛蘋果樣氣味)。

　　3.隨著失水加重出現脫水，尿量減少，皮膚干燥無彈性，眼球下陷。

　　4.嚴重時可出現休克，表現為心率加快、脈細速、血壓下降、四肢厥冷等，患者呈倦睡而漸入昏迷。

　　5.實驗檢查，血糖明顯升高，血二氧化碳結合力明顯降低，血酮增高，尿糖強陽性，尿酮陽性，血白細胞增高等。

　　【對癥護理】

　　1.確診酮癥酸中毒后，絕對臥床休息，應立即配合搶救治療。

　　2.快速建立靜脈通路，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，糾正酮癥癥狀。

　　3.遵醫囑運用正規胰島素。小劑量胰島素應用時抽吸劑量要正確，以減少低血糖、低血鉀、腦水腫的發生。

　　4.協助處理誘發病和并發癥，嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔(見昏迷護理常規)，協助做好血糖的測定和記錄。

　　5.飲食護理禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質或糖尿病飲食。

　　6.預防感染必須做好口腔及皮膚護理，保持皮膚清潔，預防褥瘡和繼發感染，女性患者應保持外陰部的清潔。

　　7.血管病變的護理滁按糖尿病一般護理外，根據不同部位或器官的血管病變進行護理。

　　8.神經病變的護理，控制糖尿病，應用大量維生素B，局部按摩及理療，對皮膚感覺消失者應注意防止損傷。

　　9.做好保健指導，使患者或家屬掌握有關糖尿病治療的知識，樹立戰勝疾病的信心。

膀胱沖洗的目的/實施要點

　　膀胱沖洗護理：

　　(一)目的：

　　1.使尿液引流通暢。

　　2.治療某些膀胱疾病。

　　3.清除膀胱內的血凝塊、粘液、細菌等異物，預防膀胱感染。

　　4.前列腺及膀胱手術后預防血塊形成。

　　(二)實施要點：

　　1.評估患者：

　　(1)詢問、了解患者病情，向患者解釋，取得合作。

　　(2)了解患者尿液的性狀、有無尿頻、尿急、尿痛、膀胱憋尿感，是否排盡尿液及尿管通暢情況。

　　2.操作要點：

　　(1)進行核對，做好準備。

　　(2)洗手，戴口罩。

　　(3)將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，將沖洗管與沖洗液連接，Y形管一頭連接沖洗管、另外兩頭分別連接導尿管和尿袋。連接前對各個連接部進行消毒。

　　(4)打開沖洗管，夾閉尿袋，根據醫囑調節沖洗速度。

　　(5)夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液。如此反復進行。

　　(6)在持續沖洗過程中，觀察患者的反應及沖洗液的量及顏色。評估沖洗液入量和出量，膀胱有無憋脹感。

　　(7)沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液。

　　(8)協助患者取舒適臥位。

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