三腔二囊管護理技術操作標準

　　一、目的：

　　1.抽吸盡胃管內積液(血)，積氣，減輕胃擴張。

　　2.肝硬化病人食管，胃底靜脈破裂出血的壓迫止血。

　　3.了解胃液的量及性質，為臨床上判斷疾病和治療提供依據。

　　二、用物：

　　治療盤，治療巾，三腔二囊管，石蠟油，紗布，棉簽，5.毫升注射器，血管鉗2把，沙袋(0.5kg)，膠布，治療碗內盛開水，胃腸減壓器，滑車牽引固定架，繩，剪刀。

　　三、操作步驟：

　　1.戴好口罩，洗手。

　　2.向病人解釋，取得合作。

　　3.將三腔管的三個腔分別做好標記，用5.毫升注射器抽癟胃及食管氣囊內氣體，然后往胃氣囊注氣200毫升，食管氣囊150毫升，放在水中觀察氣囊有無漏氣變形。

　　4.石蠟油潤滑胃管及雙氣囊，同鼻飼插胃管法插入三腔管(胃管)，抽吸胃液，有胃液抽出時，證明在胃內。

　　5.先在胃氣囊內注氣200毫升，用夾子夾緊胃氣囊開口端，并作好標記，向外牽拉三腔管至有輕度彈性阻力感，然后用膠布固定三腔管，在管尾扎一根粗紗繩，用0.5kg沙袋，通過滑車裝置牽引三腔管壓迫胃底，梢抬高床腳。

　　6.牽引方向應順身體縱軸與鼻唇部呈45度角，再用注射器往食管氣囊注氣150毫升，用夾子夾緊食管氣囊開口端，并作好標記。

　　7.胃管腔接胃腸減壓器，負壓調至8kPa，定時抽吸。

　　8.整理用物，安置病人。

　　四、注意事項：

　　1.放置三腔管氣囊壓迫時間不超過48h，每隔12h氣囊放氣5-10毫升，以防食管胃底黏膜發生糜爛，壞死。

　　2.氣囊壓迫12h后，應放氣一次。氣囊壓迫48h后胃管內仍有鮮紅血液吸出，說明氣囊壓迫止血無效，應立即報告醫生。

　　3.記錄每日胃液吸出量及性質，以供每日補充水，電解質時參考。

　　4.每日口腔護理2-4次，從鼻腔沿三腔管滴石蠟油數滴。

　　5.防止過度牽拉或滑脫而造成食管氣囊阻塞咽喉導致窒息，特別在氣囊注氣牽引時，如病人發生呼吸困難，要立即放松牽引和抽出食管氣囊內空氣，如發生嚴重呼吸困難或窒息，應立即剪斷二囊管。

　　6.胃腸減壓器負壓維持在8kPa以利引流，用畢要清洗消毒。

　　7.出血停止12h后，方可從胃管內注入藥液，注入前要認清標記，嚴防灌錯到食管氣囊或胃氣囊，引起氣囊破裂。

　　8.肝病病人為避免誘發肝昏迷，可通過胃管注入藥液，促使腸道內積血和其他含氮物質排出，同時抑制腸道細菌以減少氨的產生。

　　9.出血停止48-72h后，可考慮拔管，拔管前先完全抽去氣囊內空氣，繼續觀察12h，如無出血，吞服石蠟油30-50毫升，潤滑胃壁后再拔管，以免因血塊的粘滯拉破黏膜再次出血。

　　胃管的護理1.妥善固定，防止打折，避免脫出。

　　A.固定胃管應用白色橡皮膠布貼于鼻尖部，膠布應每天更換。

　　B.胃管插入的長度要合適，成人一般約45—55cm.若懷疑胃管脫出，應及時通知醫生。此時鼻飼者應暫時停止，待確定胃管在胃中方可進行鼻飼。

　　[注]判定胃管在胃內的方法：

　　用注射器回抽可從胃管內抽出胃內容物。

　　用注射器向胃管內打氣，用聽診器在胃部聽到氣過水聲。

　　將胃管插入水中無氣泡溢出。

　　C.保持胃管的通順，防止打折。搬動或翻動病人時應防止胃管脫出或打折。

　　2.保證胃管的通暢，定時沖洗、抽吸胃液。

　　A.定時沖洗，每4小時一次。沖洗時應根據胃管的型號，手術部位，手術方式等選擇5或10ml注射器用3—5ml生理鹽水沖洗胃管。沖洗時注意用力不可過猛。若有阻力不可硬沖，以免損傷胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘺。沖洗時若有阻力應先回抽胃液，如有胃液抽出表示胃管通暢，可再沖洗。若抽不出胃液、沖洗阻力大，應及時通知醫生，及時處理。

　　B.根據胃液分泌的情況定時抽吸胃液，一般每4小時一次。抽吸胃液時吸力不可過大，以免損傷胃壁，造成粘膜損傷出血。

　　3.密切觀察胃液的顏色、性質、量，并做好記錄。

　　A.觀察胃液的顏色、性質：胃液顏色一般為墨綠色(混有膽汁)。若顏色為鮮紅色，提示胃內有出血。若顏色為咖啡色，提示胃內有陳舊性血液。胃液出現顏色或性質的改變，應及時通知醫生，給予相應處理。

　　B.準確記錄胃液的量：若胃液量過多，應及時通知醫生，及時處理.避免引起水電解質紊亂。

　　4.插有鼻飼管、胃管或禁食的病人口腔清潔由為重要(口腔護理)。鼓勵病人刷牙漱口，養成良好的衛生習慣。生活不能自理的病人或昏迷的病人給予口腔護理。

　　5.鼻飼的護理：

　　A.鼻飼前應先確定胃管在胃內，且沒有腹漲、胃儲留之癥狀后，再行鼻飼。

　　B.鼻飼量每次不超過200ml，根據全天總量和病人的消化吸收情況合理分配，制定間隔時間。鼻飼后用溫開水沖凈鼻飼管，并把管安置好。持續鼻飼應均勻灌入。

　　C.鼻飼溫度要適宜，以35℃左右為宜。持續灌入時鼻飼液溫度應與室溫相同。過熱易燙傷胃壁粘膜，過涼易引起消化不良、腹瀉。及時清理口、鼻腔分泌物。

　　D.鼻飼開始時量易少，待病人適應后逐漸加量并準確記錄鼻飼量。

　　[注]：

　　1)食道術后沖洗胃管：用10ml注射器抽3—5ml生理鹽水緩慢沖洗。若遇有阻力，先回抽，抽出胃液表示胃管通暢。若沖洗阻力大或胃管脫出應及時通知醫生。

　　2)胃大部或全胃切除術后沖洗胃管：用5ml注射器抽1—2ml生理鹽水，先回抽若有胃液抽出，再緩力沖洗胃管。沖洗后應將沖入生理鹽水抽出。若沖洗阻力大或胃管脫出應及時通知醫生。

　　3)結腸、直腸術后沖洗胃管：用5—10ml注射器抽5ml左右生理鹽水緩力沖洗。若沖洗不暢，可適當調整胃管位置。

　　4)幽門梗阻病人胃管沖洗：需洗胃病人應遵醫囑定時給予3%鹽水每次200ml打入胃管，夾閉胃管半小時后用負壓吸引將胃內容物吸出。沖洗時若遇阻力，可稍用大力點沖，切記不可暴力沖洗。若胃管堵塞應及時通知醫生更換胃管。

　　6.健康宣教：

　　A.向病人及家屬講解放置胃管的目的及重要性。

　　B.指導病人及家屬正確護理胃管：活動、翻身時注意保護胃管，防止脫出、打折。

　　腰穿持續外引流的護理腰穿置管方法病人取側臥位，頭和雙下肢屈曲，在腰3-4或腰4-5椎體間，用硬脊膜外穿刺針行穿刺術，見腦脊液流出后，硅膠管放人腰椎管蛛網膜下腔內4—6cm，觀察管內腦脊液呈流通狀態后，在穿刺局部縫1針，將硅膠管予以固定，以防脫出，將該管外接于引流瓶即可。

　　術前護理1.心理護理向病人及其家屬說明治療的目的及重要性，消除恐懼心理，以取得術中的密切配合，保證手術順利進行，同時也應說明可能出現的并發癥，并讓家屬簽字。

　　2.術前用藥術前30分快速滴注20%甘露醇250ml，以降低顱內壓，預防術中腦疝的發生。

　　術后護理1.嚴密觀察病情變化在引流過程中，嚴密觀察病人意識、瞳孔、生命體征變化，正確區分顱內高壓與顱內低壓性頭痛。顱內低壓綜合征頭痛的特點是：在抬高床頭或坐立時，頭痛加重，平臥后頭痛減輕。給予放低床頭及停止、放侵引流速度的處理后，頭痛得到緩解。在腰穿持續外引流的治療過程中，還應觀察局部體征的變化。

　　2.預防引流感染由于腰穿持續外引流在一定程度上使顱腔與外界相通，增加了顱內感染的機會，因此護理上我們注意了以下幾點：(1)病室每日用紫外線消毒2次，減少探視和人員流動。(2)置管部位的敷料保持清潔干燥，隨時觀察置管部位皮膚是否有發紅腫脹等異常現象。(3)對暴露在皮膚外端的引流裝置每日用75%的酒精消毒3次。(4)搬動病人時，先夾閉開關再搬動，防止引流液逆流。(5)嚴格遵照無菌操作原則：在更換引流瓶、測顱內壓、椎管內注射藥物等，按照無菌原則進行。(6)每日更換引流瓶時，留取少量引流液標本做腦脊液檢查，查腦脊液糖、蛋白、細胞記數，或送細菌培養，以便及時發現并治療顱內感染。腰穿持續外引流的并發癥主要有腦膜炎及過量引流引起低顱壓，本組無一例發生腦膜炎。

　　3.嚴格控制流速腰穿持續外引流的引流管很細，每分鐘的引流量較少，為保持引流暢通，引流瓶應置于床下，低于腦脊髓平面。引流瓶低于平面20cm為宜。同時使用有調節器的引流裝置，若引流速度不加以調控，引流腦脊液過多，除可造成顱內低壓外，還可出現氣顱等并發癥，這是由于虹吸作用使空氣自漏口或引流管進入而產生張力性氣顱。因此應根據不同病因嚴格控制流速，一般以2-5滴/min為宜，這樣約10ml/h對腦脊液切口漏者引流量偏多，蛛網膜下腔出血者偏少。腰穿持續外引流過程中要保持均速外滴。切忌陣發性快滴或因管道系統欠通暢而不滴因此在護理上注意以下幾點：(1)當病人改變體位，頭部高度發生改變時應重新調節引流速度，使病人顱內壓維持在正常水平。(2)保持引流通暢。對躁動者加以制動，適當給于鎮靜劑，防止牽拉及誤拔引流管。搬動病人、變換體位等，由兩名以上護士共同完成，注意導管走行，各種操作完畢后，確認管子無扭曲、受壓、閉塞、脫落后，見引流狀態良好，方可離去。

　　4.及時拔管在腰穿持續外引流中，隨著腦脊液色澤的清亮，蛋白含量的下降，細胞計數的減少，腦脊液漏的停止，應及時拔除引流管。否則，盡管每天行局部的消毒和更換敷料，仍有可能誘發或加重感染。拔管前先試行夾管24-48小時，觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，如無異常，則可拔出引流管。拔管后除仍注意意識、生命體征的觀察外，還注意置管處有無腦脊液漏。拔管后置管部位有腦脊液溢出，給予縫合1針加壓包扎，嚴格臥床后痊愈。

　　腦室體外引流護理1.安全：保持病人安靜，勿使病人自己將引流管拔出，意識障礙病人適當約束并向陪護宣教，取得合作。

　　2.無菌：整個裝置保持無菌性，每天更換引流裝置(醫生更換)，嚴格無菌操作。

　　3.流袋(瓶)高度(由醫生決定)：引流管的最高處(開口處)距側腦室的距離(一般以發際做參照)為10-15厘米。

　　4.觀察引流量：正常腦脊液每3分鐘分泌1毫升，每小時分泌20毫升，每日400-500毫升，引流量以不超過500毫升為宜。

　　5.引流速度過快(尤其早期>20升/小時)，量過大(>500毫升/24小時)的潛在危險：

　　(1)伴有腦積水的病人，因腦室擴大，驟然引流出大量腦脊液后，可使腦室塌陷，以致硬腦膜與腦或顱骨內板的間隙變寬，導致硬腦膜下或硬腦膜外血腫。

　　(2)對患有腦室系統腫瘤者，一側腦室的壓力突然降低，引起腦室系統壓力的不平衡可以使腫瘤內出血(瘤卒中)。

　　(3)對于顱后凹占位病變者，幕下壓力本以偏高，幕上壓力驟然降低，小腦中央葉可向上疝入小腦幕裂孔。為減低流速，術后早期可適當將引流瓶掛高，待顱內部的壓力逐漸取得平衡后，再放低引流瓶的正常高度。

　　6.觀察引流液性狀：

　　(1)正常腦脊液無色透明，無沉淀，術后1-2日可略帶血性，以后轉為橙黃色。

　　(2)如大量鮮血，或血性腦脊液逐漸加深為腦室內出血。

　　(3)顱內感染征象：腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物可放低引流(由醫生決定)。

　　7.保持引流通暢：引流管不可受壓，扭曲，成角，無腦脊液流出或無搏動時向醫生匯報，由醫生調整。

　　8.記錄：在一般患者護理記錄單上每班記錄引流量及性狀，大夜班7點總結24小時引流量，記錄于體溫單上。

　　9.引流時間：一般為3-5天，不大于一周。

　　10.雙側腦室引流時，兩側引流管不能同時打開，采用交替開放的辦法可避免形成氣顱。

　　11.注意病人或外出檢查時需暫時夾閉引流管避免引流瓶內的腦脊液或空氣逆流至腦室內。

　　12.管后注意有無腦脊液漏，局部有無炎癥反應，是否再度出現顱內壓增高等。

　　腹腔引流的護理一分類：

　　1、皮管：橡膠管和硅膠管二類2、特殊引流管：T形管、U形管等二適應征：

　　1、空腔臟器產孔或外傷破裂，常以發生繼發腹膜炎2、腹膜及臟器內的膿腫，為了治療目的可用穿刺置管或手術切開引流3、手術創面很大，局部滲液，滲血多，易繼發感染時三護理1、根據病情需要觀察腹腔內可能安置幾種引流物和數根引流管，病人轉入病房必須清點，最好根據作用或名稱作好標記病接引流瓶。

　　2、分別觀察記錄引流出物質的性狀和量，外層敷料濕透及時更換并估計液體量，引流管如無引流物流出可能管道被堵塞，如引流液為血液且流速快或多，應及時通知醫生處理。

　　3、病人翻身、下床、排便時應防止引流管脫出或折斷滑入腹腔，滑出者應更換新管插入。

　　4、需負壓引流者應調整好所需負壓壓力，并注意維持負壓狀態。

　　5、紗布或凡士林紗布填塞止血者應密切觀察全身情況，若以穩定應在48—72小時拔除，或換新的紗布再填塞。

　　6、預防性應用的引流管應在48-72小時拔除，如為防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔則應在4-6日拔除，如引流腹膜炎的膿液應視具體情況而定7、腹腔內引流管如2-3日不能拔除，則每2-3日應轉動皮管一次，以免長期固定壓迫造成繼發性損傷8、如需用引流管注入抗生素等藥物或作管腔沖洗，應嚴格執行無菌原則操作9、觀察引流物可能引起的并發癥如壓迫組織壞死出血、腸瘺，繼法感染，疼痛等應當及時拔除或換管，處理并發癥。

　　胃腸減壓管一適應征：

　　1梗阻、急性胃擴張、胃出血。2.彌漫性腹膜炎。3.腸梗阻。4.大、中型手術，尤其是作消化道吻和者。

　　二護理：

　　1、用前應了解病人近期有無上消化道出血史、食管靜脈曲張食管梗阻、鼻腔出血、以防發生損傷。

　　2、常觀察引流物的情況，如有大量血性液，應計算并通知醫生處理，如吸出引流胃腸液過多，應注意血容量和電解質的平衡。

　　3、持負壓、管道通暢。負壓吸力不可過強，一般負壓‘為-6`~8KPA以免堵塞管口和損傷胃粘膜。

　　4、期使用者應加強口腔護理和鼻咽腔的護理。

　　5、時停用胃腸減壓并拔除胃管，指征：病情好轉;無明顯腹脹;腸蠕動恢復;肛門有排氣排便者。

　　胸腔閉式引流一目的：除胸膜腔的積液和積氣，維持胸膜腔的正常負壓，防止縱隔移動，促進肺復張。

　　二適應癥：于治療膿胸、氣胸和血胸，開胸手術后可防止胸腔積液和預防感染。

　　(一)導管：選用內徑較粗、彈性和硬度適宜的硅膠管或橡皮管，其內端開口成魚口狀，近端再開一側孔，引流管的長度不超過100cm，過長易發生扭曲，過短則影響病人翻身活動。

　　(二)水封瓶：為一帶橡皮塞的廣口磨口瓶，通過橡皮塞的兩個圓孔分別插入長短玻璃管各一根，長管必須插至水面下3—4CM，短管插過瓶塞即可，瓶內氣體通過短管與大氣相通。

　　(三)負壓吸引裝置：嚴重氣胸、肺纖維板剝脫術或肺段切除術后、小支氣管和肺大量漏氣者，為迅速排除胸膜腔內氣體并維持負壓，可采用負壓吸引。其裝置是在水封瓶之后加一開有三個圓孔的橡皮塞廣口瓶，插入一長短兩根玻璃管，兩短管分別與吸引器和水封瓶相接，長管即調節壓力管，根據需要插入水面下10—12CM，上端與大氣相同。

　　(四)插管的位置：以排氣為目的者，取患側鎖骨中線第2肋間，以引流液體為主者，取液中線與液后線之間的6—8肋間。

　　(五)護理：

　　1.腔閉式引流的個裝置，使用前嚴格檢查有無漏氣或破裂;使用前必須全部進行滅菌。

　　2.膜腔導管插入后，將其固定好，立即與水封瓶相接。相通后，如管內的水柱上升并隨呼吸而上下波動，則表示引流管通暢。

　　3.人取半臥位，鼓勵病人深呼吸或咳嗽，增加肺活量，促進肺復張。

　　4.持引流管通暢。如引流管內水柱停止波動，并且病人出現胸悶、憋氣，則提示引流不暢，應急時處理。

　　5.察引流量及性質。一般開胸手術后2小時內引流量為100—300ML，24小時引流量為500ML.8小時內多為血性液體，若引流液的速度快且量大，每小時大于200ML，應考慮為胸腔內出血，及時報告醫生處理。

　　6.日更換引流瓶。更換時應先用血管鉗夾注引流管，防止氣體進入胸膜腔，并且要嚴格無菌操作。確實銜接無誤，封閉良好后，開放止血鉗，鼓勵病人咳嗽或深呼吸。

　　7.人下床活動時，要用血管鉗夾注引流管，勿使水封瓶高于胸壁引流口水平，以防瓶內液體倒流;如水封瓶破碎或其銜接部位脫節時，應立即將引流管上端夾閉。如引流管脫出胸腔，可用手指捏壓傷口，消毒后用無菌敷料封閉報告醫生處理，切不可將脫出的引流管再度插出胸膜腔，以免造成損傷和感染。

　　8.開胸術后24—48小時，引流液(8小時)少于50ML，無氣體排除，病人無呼吸困難，X線檢查證實肺已完全復張，即可拔管。膿胸病人引流液每日少于10ML時，方可拔管。拔管時，讓病人取坐位，消毒后剪斷固定縫線，囑病人吸氣后屏氣，術者一手拔除引流管，另一手迅速用備好的凡士林紗布封閉傷口，夾蓋敷料后妥善固定。拔管后需觀察病人有無呼吸困難，傷口有無漏氣、滲液和皮下氣腫。如有異常，及時通知醫生處理。

　　9.全肺切除的病人，胸腔引流管要用止血鉗夾住，從而來調節胸膜腔內的壓力，防止縱隔擺動，影響呼吸循環功能，并應經常觀察氣管的位置。方法：將食指和無名指分別置于雙側鎖骨內端，中指輕置于氣管上，觀察食指與中指、中指與無名指之間的距離是否相等。如氣管的位置向健側移動，應及時通知醫生，在嚴密觀察下開放胸管，放引流液一次不超過200ML;如偏向患側，應及時通知醫生處理(注入氣體等)[患側胸腔的填塞(1)胸壁塌陷(2)積血機化(3)隔肌上移]胰腺引流管護理技術一目的：

　　將含胰酶、毒性物質和組織清除，使胰液引流通暢，防治急性發作，改善營養，調整胰腺功能二適應癥：

　　1.出血性壞死性胰腺炎，尤其合并感染。

　　2.胰十二指腸切除術后3.急性胰腺炎經內科治療進一步惡化者。

　　三、胰腺引流管護理：

　　1.妥善固定：因為引流管不但放置部位深，而且引流時間長，放置部位在胰頭后胰腺上下胰床前及胰尾等處，所以須經常檢查固定情況。

　　2.保持引流通暢：避免引流管受壓扭曲，以防阻塞。因為重型病人常有血塊、壞死組織脫落，容易造成引流管阻塞。

　　3.觀察及記錄引流物的性狀、色澤和量：引流液為無色透明水樣滲液，記錄量時應準確，必要時應用注射器測量。

　　4.定時檢查引流液中的淀粉酶和細菌……

　　5.必要時更換引流袋，注意嚴格無菌操作及妥善處理污物。

　　6.臥位：生命體征平穩后取半臥位，并經常更換體位，以利引流。

　　7.每天定時監測血糖和尿糖。

　　8.按醫囑及時用抑制胰液分泌的藥物，減少胰液分泌四并發癥的觀察：

　　1.胰瘺：觀察腹腔引流有無無色透明腹腔液經常外溢，淀粉酶含量高，為胰液外漏所致，合并感染時引流液可呈膿性2.感染：如果顆粒物質堵塞引流管引起囊腫內積液，可引起感染，首先出現引流液明顯減少，然后出現寒戰，高熱，這時應及時更換引流管。

　　3.假性胰腺囊腫：多發生在重型胰腺炎病后2-3周，為胰腺壞死組織或膿腫內容物在胰腺內外液化積聚所致。

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