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　　醫療與護理文件重要性

　　1.提供病人的信息資料醫療和護理文件記錄了病人的病情變化、診斷治療及護理的全過程，是最原始的文件記錄，方便醫務人員及時、動態地了解病人的全面信息，是診斷、治療、護理的重要參考依據，也保證了診療、護理工作的連續性和完整性，同時，加強了醫護間的合作及協調。

　　2.提供教學及科研的重要資料完整的醫療和護理文件是醫學和護理教學的重要教材，是開展科研工作的重要資料，可供學生進行個案分析、討論及進行回顧性研究。同時，完整的原始記錄，也為疾病調查、流行病學研究、傳染病的管理提供了醫學統計學資料，是衛生行政機構制定和實施政策的重要依據。

　　3.提供評價依據完整的醫療和護理文件可反映醫院的醫療護理質量，是醫院工作和科學管理水平的重要標志之一，也是醫務人員服務質量和技術水平的體現。

　　4.提供法律的證明文件完整的醫療和護理文件具有重要的法律作用。在發生醫療糾紛、進行傷殘處理等情況時，在調查處理的過程中，都要將病案記錄作為依據加以判斷，以明確醫院及醫護人員有無法律責任。

　　護理文件書寫法

　　(一)體溫單：

　　1.體溫單記錄的內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，出入院、手術、分娩、轉科、死亡的時間，大便、出入液量、體重、特殊治療、藥物過敏等。

　　2.體溫單上各項目的記錄方法：

　　(1)眉欄用藍墨水或碳素墨水筆填寫。

　　(2)在40～42℃橫線之間：用紅色水筆在40～42℃橫線之間相應時間欄內，縱行填寫入院時間、手術、分娩時間、轉入時間、轉科、出院時間、死亡時間。所填時間按24小時制記錄，且一律用中文書寫×時×分。

　　(3)體溫曲線的繪制：繪制體溫曲線用藍筆。

　　(4)脈搏曲線的繪制：繪制脈搏曲線用紅筆。

　　(5)呼吸記錄：呼吸次數用藍筆以阿拉伯數字記錄，相鄰兩次呼吸次數應上下錯開;也可繪制呼吸曲線(呼吸用藍“●”表示)。

　　(6)底欄填寫用藍筆以阿拉伯數字記錄，免寫計量單位(體溫單前已注明)。

　　(二)醫囑單：

　　1.醫囑的內容：包括開寫醫囑的日期、時間，病人的床號和姓名，醫生和護士簽名;護理常規、護理級別、隔離種類、飲食、臥位、藥物治療、其他治療、各種檢查、化驗等。如藥物治療應寫明藥名、濃度、劑量、用法、時間，手術治療應寫明手術名稱、時間、麻醉種類、術前準備等。

　　2.醫囑的種類。

　　3.醫囑的處理。

　　4.注意事項。

　　(三)特別護理記錄單。

　　(四)病室報告。

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