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基礎(chǔ)護理評估

　　評估是護理程序的第一階段，護士通過與病人交談，觀察和護理體檢等方法，有系統(tǒng)有目的地收集資料，為護理活動提供可靠的依據(jù)。

　　1.收集資料的目的

　　①為做出正確的護理診斷提供依據(jù)。

　　②有利于對護理效果進行客觀評價。

　　③為護理措施提供依據(jù)，達到因人施護的目的。

　　④為護理科研積累資料。

　　2.資料的分類

　　①主觀資料：病人的主訴，基本上包括病人的經(jīng)歷、感覺，以及他所看到、聽到和想到的對于健康狀況的主觀感覺。如：疼痛、胸悶、頭暈、脹痛、瘙癢、麻木、軟弱無力等。

　　②客觀資料：護士通過望、觸、叩、聽、嗅等方法或借助醫(yī)療儀器檢查而獲得有關(guān)病人的癥狀和體征，如生命征、面色紫紺、皮膚出血點等。

　　3.資料的來源

　　①護理對象是資料的主要來源。

　　②與病人有關(guān)人員如親屬、朋友、同事。

　　③其他醫(yī)務人員提供。

　　④護理對象的個人醫(yī)療文件。

　　⑤其他參考資料。

　　4.資料的內(nèi)容

　　①病人的一般資料：如姓名、性別、年齡、職業(yè)等。

　　②目前健康狀況：主要病情、住院目的、入院方式及醫(yī)療診斷。

　　③過去健康狀況：如患病史、藥敏史、家族史等。

　　④生活狀況及自理程度：可按基本需要和各系統(tǒng)逐項了解。如飲食、排泄、休息或睡眠、清潔衛(wèi)生等。

　　⑤護理體檢：主要項目有身高、體重、生命征、意識、瞳孔、皮膚、口腔粘膜、四肢活動、營養(yǎng)狀況及重要臟器的陽性體征等。

　　⑥心理社會狀況：開朗或抑郁、多語或沉默;對疾病有無認識，對治療有無信心，對護理有什么要求;其他影響病人心理的因素，如家庭關(guān)系、經(jīng)濟狀況等。

　　5.收集資料的方法

　　①觀察：是指護士使用視、聽、觸、嗅等知覺全面了解病人身體和心理狀態(tài)。

　　②護理體檢：是護理評估中收集客觀資料的方法之一。護士通過視、觸、叩、聽等方法，按照身體各系統(tǒng)順序?qū)Σ∪诉M行全面的體格檢查。

　　③交談：交談是人與人之間交換意見、觀點、情況或感情的過程。應安排合適的環(huán)境;說明交談的目的及需要的時間;引導病人抓住交談主題。

　　6.資料的組織和記錄

　　①收集的資料需及時記錄。

　　②記錄的主觀資料應盡量用病人的原話。

　　③客觀資料的記錄要應用醫(yī)學術(shù)語。

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