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　　醫療和護理文件的書寫

　　1.患者及家屬有權復印體溫單、醫囑單、護理記錄單等，但不能復印上級醫師查房記錄、會診記錄等。

　　2.出院后病歷首頁為住院病歷首頁，最后一頁為體溫單。

　　3.口腔溫度以藍“●”表示，腋下溫度以藍“×”表示，直腸溫度以藍“○”表示。

　　4.物理降溫或藥物降溫后30分鐘所測的體溫，繪制在降溫前體溫的相應縱格內，以紅“○”表示，并用紅色虛 線與降溫前的體溫相連。

　　5.脈搏以紅“●”表示，心率以紅“○”表示。

　　6.灌腸后大便3次記為3/E，兩次灌腸后大便1次用1/2E表示，自行排便1次、灌腸后排便2次標識為1 2/E。

　　7.尿量的單位為“ml”，記錄前一日24小時的總尿量;導尿以“C”表示。

　　8.長期醫囑的有效時間在24小時以上，當醫生注明停止時間后失效。

　　9.臨時醫囑的有效時間在24小時以內，一般只執行1次。

　　10.長期備用醫囑(prn)：有效時間在24小時以上，需要時使用。

　　11.臨時備用醫囑(sos)：12小時內有效，必要時使用，只執行1次，過期尚未執行即失效。

　　12.特別護理記錄單：上午7時至下午7時用藍墨水筆記錄，下午7時至次晨7時用紅色水筆記錄。

　　13.醫生提出口頭醫囑，護士必須復述一遍，確認無誤方可執行;搶救結束后6小時內補寫。

　　14.交班報告書寫順序：出院、轉出、死亡、新入院、轉入、手術、分娩、病危、病重。

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