護理文書是記錄臨床護理工作的重要依據，是醫療文件的重要的補充，具有一定的法律作用。但臨床護士受到學歷、法律意識、責任心、重視度等方面的影響，文書書寫水平參差不齊，削弱護理病歷的法律作用，可能以后會引發醫療護理糾紛，為醫學文件埋下隱患，下面我們就來分析一下。

　　護理文書中存在的主要問題

　　01/缺乏規范性

　　未采用醫學術語：如血壓偏低、一般情況尚可、病情平穩、稍有好轉、胃納可、精神面貌可等等。

　　未正確使用標點符號：個別護士整個書寫過程都是采用逗號。

　　語句不順：個別護士可能是因為語文水平的限制，導致通篇不順甚至白話較多，且表達欠妥，缺乏邏輯性。

　　簽名不規范：簽名不全，潦草難以辨認，有錯別字、簡化字等不規范的字體。

　　02/重點內容記錄不全

　　動態反映患者的病情變化是護理文書的重要要求。臨床中有的患者整個住院期間，護士只是簡單的記錄了患者的一般情況以及生命體征，沒有記錄護理措施實施后的效果。如慢性阻塞性肺疾病患者在入院就診后低流量吸氧，卻沒有監測患者的血氧飽和度以及各項生命體征，也沒有觀察患者的病情，評價治療效果。

　　03/醫護記錄不一致性

　　醫護記錄不一樣是比較常見的問題，尤其是入院評估、,患者主訴、入院時間、某些臨床癥狀以及體征的描述方面。在臨床搶救時，也常常會出現醫護記錄時間存在很大區別。

　　04/特殊治療，檢查前后記錄不全

　　沒有完整的記錄各種特殊治療和特殊檢查前后注意事項以和護理內容。如腸鏡檢查之前的腸道準備，檢查前1天的飲食要求，什么時候禁食，什么時候禁水等，都沒有在護理文書上顯示。

　　05/文書潦草，經常涂改，刮擦

　　由于護理工作瑣碎和忙碌，出現錯字和錯句不可避免，但修改必須符合法律要求，原字跡必須可辨 。護士字跡潦草在檢查中最為常見，應引起足夠的重視。

　　06/患方簽字手續欠缺

　　患者拒測生命體征、危重患者要求回家，患者及家屬貴重物品丟失，危重病患者私自離開病房，均應要求患者及家屬簽字，告知厲害關系。否則，空口無憑的告知意味著未做 ,一旦患者有不良后果，患者或家屬可能會否認自己的不配合醫療護理行為，給舉證帶來被動。

　　07/非注冊護士簽名無上級護士簽字

　　實習生或未取得護士執業資格證的護士書寫的護理記錄需帶教教師進行修改簽名。無執業護士資格的人不能單獨簽名，一旦出現糾紛,根據《中華人民共和國護士管理辦法》第四章第十九條：未經執業注冊者,不得從事護士工作”的規定,當事人及其帶教教師可能受到嚴厲的處罰。

　　對策：

　　01/加強管理，環節質控和終末質控相結合

　　制定合理的規章制度和考核機制，明確工作要求。護士長在實際工作中，加強指導，合理安排人員，加強環節和終末護理文書的監督，不定期抽查以及定期自查護理文書書寫情況，一旦發現問題應及時督促護士整改，及時糾正。

　　02/定期組織書寫培訓

　　應加強護理文書書寫的基礎知識培訓，尤其是護理骨干人員以及護士長，詳細講解護理文書書寫的原則、要求以及內容等,而且應該制作一份規范、標準的護理文書樣板以供護理人員參考。

　　03/提高法律意識

　　應定期組織護士學習護理安全管理以及《醫療事故處理條例》、《護士法》、《護理文書書寫規范及管理要求》、《病歷書寫規范》等相關的法律法規知識，使護士能夠明確實際工作中可能存在的法律問題,學會通過法律渠道維護自身的合法權益。

　　04/加強語音功基本訓練，多翻看醫生書寫的病歷

　　建立圖書室，提供豐富的專業書籍供護士學習使用。書寫文書時多向醫生請教，或者要查看醫生病歷，避免前后矛盾或者不一致。

　　05/做你所寫，寫你所做

　　寫你應做的，做你所寫的，記錄做過的，檢查其效果，糾正其不足，使護理記錄能更加完整、規范，達到證據化，與醫療文件同步。

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