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生殖器結核

　　一、概念

　　生殖器結核是全身結核的一個局部表現，常繼發于身體其他部位結核如肺結核。

　　二、傳染途徑

　　以血行傳播最多見，上行感染者被認為罕見。青春期正值生殖器發育，血供豐富，結核菌易借血行傳播，使生殖器受累，多數患者在日后發現生殖器結核時，原發病灶已痊愈。

　　三、病理

　　1.輸卵管結核 約占女性生殖器結核的85%～95%，多為雙側性，外觀可有不同的表現：少數在其漿膜面可見粟粒結節，有時盆腔腹膜、腸管表面及卵巢表面也布滿類似結節，或并發腹水型結核性腹膜炎;有的輸卵管增粗肥大，其傘端外翻如煙斗嘴狀，管腔內有時露出于酪樣物質，有時傘端封閉，管腔內充滿干酪樣物質;有的輸卵管增粗，管壁內有結核結節;有的輸卵管僵直變粗，峽部有多個結節隆起。在輸卵管管腔內見到干酪樣物質。

　　2.子宮內膜結核常由輸卵管結核蔓延而來。早期由于子宮內膜炎癥，充血水腫明顯，月經量過多;晚期由于子宮內膜受到不同程度的破壞，最后代以瘢痕組織，可使官腔粘連變形、縮小，會使月經量過少。

　　3.宮頸結核 較少見，常由子宮內膜結核蔓延而來或經淋巴或血循環傳播而至。病變可表現為乳頭狀增生成為潰瘍，此時外觀不易與宮頸癌區別。

　　4.卵巢結核 亦由輸卵管結核蔓延而來，通常僅有卵巢周圍炎，侵犯卵巢深層較少見。但由血循環傳播的感染，則可在卵巢深部形成結節及干酪樣壞死性膿腫。

　　5.盆腔腹膜結核 盆腔腹膜結核多合并輸卵管結核。分兩型，滲出型腹膜炎以滲出為主，在腹膜上散在無數大小不等的灰黃色結節，滲出物為漿液性草黃色澄清液體，積聚于盆腔，有時因粘連可形成多個包裹性囊腫;粘連型腹膜炎以粘連為主，特點為腹膜增厚，與鄰近臟器之間發生緊密粘連，粘連間的組織常發生干酪樣壞死，易形成瘺管。

　　四、臨床特點

　　1.月經失調 早期可有月經過多，晚期可出現月經稀少或閉經。

　　2.下腹墜痛 由鹽腔炎癥和粘連引起，經期腹痛加重。

　　3.全身癥狀 若為活動期，可有結核病的一般癥狀，如發熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等，有時僅有經期發熱。

　　4.不孕 由于輸卵管管腔阻塞、輸卵管周圍粘連及粘膜纖毛被破壞，輸卵管僵硬、蠕動受限，喪失其運輸功能，可引起不孕。在原發性不孕患者中生殖器結核常為主要原因之一。

　　五、診斷

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　　較多患者因不孕行診斷性刮宮才發現患有子宮內膜結核，而無明顯體征和其他自覺癥狀。較嚴重患者若有腹膜結核，檢查時腹部有柔韌感或腹水征陽性，形成包裹性積液時，可觸及囊性腫塊，邊界不清，不活動，表面因有腸管粘連，叩診為鼓音。子宮活動亦受限。若附件受累，在子宮兩側可觸及大小不等及形狀不規則的腫塊，質硬、表面不平、呈結節或乳頭狀突起。

　　2.輔助診斷方法

　　(1)子宮內膜病理檢查：于經前一周或月經來潮12小時內作刮宮術。注意刮取子宮兩角部內膜送病檢，如找到典型結核結節即可確診。

　　(2)X線檢查：①胸部及腹部X線拍片;②子宮輸卵管碘油造影可見輸卵管有典型串珠狀或僵直改變;子宮腔邊緣呈鋸齒狀等。③在子宮、卵巢及盆淋巴處可見鈣化灶。

　　(3)腹腔鏡檢查：可在腹腔鏡下見到典型的卵管串珠樣改變、輸卵管僵直變粗，峽部有多個結節隆起。少數病例在輸卵管管腔口見到干酪樣物質。另盆腹腔可粘連，應取腹腔液作結核菌培養或在病變處作活檢。

　　(4)結核菌培養：急性活動期細菌培養陽性率可略高。

　　3.鑒別診斷應與非特異性慢性盆腔炎、子宮內膜異位癥、卵巢腫瘤、宮頸癌作鑒別。

　　六、治療

　　1.支持療法急性患者至少休息3個月，慢性患者可從事部分工作與學習，但應加強營養，勞逸結合，適當體育鍛煉。

　　2.抗結核藥物治療該項治療的有效率為90%。

　　(1)藥物治療的原則：是早期、聯合、規律、適量、全程。

　　采用的藥物：利福平，每日450～600mg，飯前l小時空腹頓服便于吸收;異煙肼，口服300mg，頓服;鏈霉素，肌肉注射，0.75g，每日一次;乙胺丁醇，每日0.75～1g;毗嗪酰胺，每次0.5g，一日三次。聯合應用可將療程縮短為6～9個月。

　　(2)治療方案：①利福平、異煙肼聯合應用9個月;②利福平、異煙肼、乙胺丁醇三種藥聯合應用6個月;③利福平、異煙肼、鏈霉素或吡嗪酰胺三種藥聯合應用2個月后，再每周2次用藥，利福平、異煙肼共6個月，以上方案可根據病情酌情選用。

　　3.手術治療以下情況可選用手術治療：①盆腔腫塊用藥物治療后縮小，但未能完全消退者;②治療無效或治療后又有反復發作者;③子宮內膜結核藥物治療無效者術前、術后2個月均應使用抗結核藥，以達徹底治愈。手術以子宮全切術及雙側附件切除術為主，如患者年輕，應保留健側卵巢，僅切除卵管。

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