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異位妊娠

　　【輸卵管妊娠(95%)】壺腹部妊娠>峽部妊娠>傘部妊娠>間質部妊娠。

　　【病因】影響受精卵在輸卵管內運送障礙的任何因素，都可能引起異位妊娠。

　　(一)輸卵管炎癥(主要原因) ①輸卵管粘膜炎：粘膜皺褶粘連，管腔變窄;纖毛功能受損(淋病奈瑟菌\沙眼衣原體);②輸卵管周圍炎：輸卵管扭曲、管腔狹窄;蠕動減弱(流產\分娩后感染);③結節性輸卵管峽部炎：特殊類型的輸卵管炎，結核桿菌感染生殖道。(二)輸卵管手術史：手術所致輸卵管解剖和生理的改變;輸卵管絕育史， 輸卵管粘連分離術，輸卵管成形術。(三)輸卵管發育不良或功能異常：①輸卵管過長、肌層發育差、粘膜纖毛缺乏等;②輸卵管蠕動、纖毛活動功能異常。(四)輔助生殖技術;(五)避孕失�。簩m內節育器避孕失敗;(六)其他：腫瘤壓迫、子宮內膜異位癥等。

　　【病理】輸卵管的特點：管腔狹小、管壁薄，缺乏粘膜下組織，肌層不發達，不利于胚胎的生長發育。

　　(一)輸卵管妊娠的結局：

　�、佥斅压苋焉锪鳟a;②輸卵管妊娠破裂;③陳舊性宮外孕;④繼發性腹腔妊娠;

　　輸卵管妊娠流產：多見于妊娠8~12w壺腹部妊娠;

　　兩種類型：輸卵管完全流產:出血一般不多;輸卵管不全流產:血液從傘端流出,積聚在直腸子宮凹，可形成盆腔血腫;

　　輸卵管妊娠破裂：妊娠6周左右峽部妊娠 妊娠12~16周間質部妊娠;

　　陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產或破裂后,長期反復內出血→血腫→機化并與組織粘連→陳舊性宮外孕;

　　繼發性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產或破裂后，若存活胚胎的絨毛仍附著輸卵管或排至腹腔內重新種植，繼續生長發育。

　　(二)子宮變化：

　�、俸象w滋養細胞產生hCG→子宮內膜蛻膜樣變，停經,子宮增大、變軟。②合體滋養細胞產生hCG減少→蛻膜自宮壁剝離，陰道流血;③子宮內膜形態學改變多樣： A-S反應(Arias -Stella):雌、孕激素過度刺激,引起子宮內膜過度增生和分泌;內膜呈現增生期改變:胚胎死亡已久;內膜呈現分泌期改變:部分深入肌層絨毛仍存活。

　　【臨床表現】典型癥狀是停經后腹痛與陰道流血。

　　停經：不同部位停經時間的長短不同;

　　腹痛：主要癥狀.隱痛、酸脹感,撕裂樣疼痛,肛門墜脹,肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛;

　　陰道流血：胚胎死亡后,常有不規則陰道流血，系子宮蛻膜剝離所致;

　　暈厥與休克;

　　腹部包塊：輸卵管妊娠流產或破裂時所形成的血腫時間較久。

　　【體征】

　　一般情況：出血多時,呈貧血貌.通常體溫正常,休克時略下降.

　　腹部檢查：壓痛、反跳痛,移動性濁音,包塊

　　盆腔檢查：外陰：見血跡;陰道：見少許血液;宮頸：舉痛或搖擺痛(將宮頸輕輕上抬或向左右擺動時引起劇烈疼痛,為輸卵管妊娠的主要體征之一);宮體：略大;附件：一側脹大的輸卵管及輕度壓痛。

　　【診斷】

　　①血β-hCG測定：異位妊娠時其水平較宮內妊娠較低,需動態觀察,對保守治療的效果評價具有重要意義;

　�、诔曉\斷:既有包快也有積液;

　�、坳幍篮篑妨┐�;

　�、芨骨荤R檢查：為異位妊娠診斷的金標準;

　�、葑訉m內膜病理檢查：目前很少依靠診斷性刮宮協助診斷。

　　【鑒別診斷】

　　流產\急性輸卵管炎\急性闌尾炎\黃體破裂\卵巢囊腫蒂扭轉。

　　【治療】期待療法、藥物治療、手術治療;

　　期待療法：

　　適應證：疼痛輕微、出血少\ 隨診可靠\無輸卵管妊娠破裂證據\血β-hCG<1000U/L且繼續下降\輸卵管妊娠包塊直徑<3cm或未探及\無腹腔內出血;隨訪期間注意觀察生命體征、腹痛情況,并進行超聲及血β-hCG隨訪。

　　藥物治療：

　　適應證：無藥物治療的禁忌\輸卵管妊娠未發生破裂或流產\輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm\血β-hCG<2000U/L\無明顯內出血;

　　化療：全身用藥及局部用藥;

　　藥物：甲氨蝶呤;

　　中藥治療;

　　手術治療：

　　適應證：生命體征不穩定或有腹腔內出血征象\診斷不明確\ 異位妊娠有進展\隨診不可靠\期待療法或藥物治療禁忌證;

　�、俦Ｊ厥中g：適用于有生育要求的年輕婦女;

　　手術方式：將妊娠物自傘端擠出;輸卵管切開，再縫合\病變段切除，斷端吻合;

　　術后應密切監測血β-hCG;

　�、诟问中g：適用于無生育要求的輸卵管妊娠內出血,并發休克的急癥患者;

　�、鄹骨荤R手術。

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