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異位妊娠

　　【輸卵管妊娠(95%)】壺腹部妊娠>峽部妊娠>傘部妊娠>間質(zhì)部妊娠。

　　【病因】影響受精卵在輸卵管內(nèi)運送障礙的任何因素，都可能引起異位妊娠。

　　(一)輸卵管炎癥(主要原因) ①輸卵管粘膜炎：粘膜皺褶粘連，管腔變窄;纖毛功能受損(淋病奈瑟菌\沙眼衣原體);②輸卵管周圍炎：輸卵管扭曲、管腔狹窄;蠕動減弱(流產(chǎn)\分娩后感染);③結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎：特殊類型的輸卵管炎，結(jié)核桿菌感染生殖道。(二)輸卵管手術(shù)史：手術(shù)所致輸卵管解剖和生理的改變;輸卵管絕育史， 輸卵管粘連分離術(shù)，輸卵管成形術(shù)。(三)輸卵管發(fā)育不良或功能異常：①輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏等;②輸卵管蠕動、纖毛活動功能異常。(四)輔助生殖技術(shù);(五)避孕失敗：宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗;(六)其他：腫瘤壓迫、子宮內(nèi)膜異位癥等。

　　【病理】輸卵管的特點：管腔狹小、管壁薄，缺乏粘膜下組織，肌層不發(fā)達，不利于胚胎的生長發(fā)育。

　　(一)輸卵管妊娠的結(jié)局：

　　①輸卵管妊娠流產(chǎn);②輸卵管妊娠破裂;③陳舊性宮外孕;④繼發(fā)性腹腔妊娠;

　　輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于妊娠8~12w壺腹部妊娠;

　　兩種類型：輸卵管完全流產(chǎn):出血一般不多;輸卵管不全流產(chǎn):血液從傘端流出,積聚在直腸子宮凹，可形成盆腔血腫;

　　輸卵管妊娠破裂：妊娠6周左右峽部妊娠 妊娠12~16周間質(zhì)部妊娠;

　　陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后,長期反復(fù)內(nèi)出血→血腫→機化并與組織粘連→陳舊性宮外孕;

　　繼發(fā)性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，若存活胚胎的絨毛仍附著輸卵管或排至腹腔內(nèi)重新種植，繼續(xù)生長發(fā)育。

　　(二)子宮變化：

　　①合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生hCG→子宮內(nèi)膜蛻膜樣變，停經(jīng),子宮增大、變軟。②合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生hCG減少→蛻膜自宮壁剝離，陰道流血;③子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)改變多樣： A-S反應(yīng)(Arias -Stella):雌、孕激素過度刺激,引起子宮內(nèi)膜過度增生和分泌;內(nèi)膜呈現(xiàn)增生期改變:胚胎死亡已久;內(nèi)膜呈現(xiàn)分泌期改變:部分深入肌層絨毛仍存活。

　　【臨床表現(xiàn)】典型癥狀是停經(jīng)后腹痛與陰道流血。

　　停經(jīng)：不同部位停經(jīng)時間的長短不同;

　　腹痛：主要癥狀.隱痛、酸脹感,撕裂樣疼痛,肛門墜脹,肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛;

　　陰道流血：胚胎死亡后,常有不規(guī)則陰道流血，系子宮蛻膜剝離所致;

　　暈厥與休克;

　　腹部包塊：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時所形成的血腫時間較久。

　　【體征】

　　一般情況：出血多時,呈貧血貌.通常體溫正常,休克時略下降.

　　腹部檢查：壓痛、反跳痛,移動性濁音,包塊

　　盆腔檢查：外陰：見血跡;陰道：見少許血液;宮頸：舉痛或搖擺痛(將宮頸輕輕上抬或向左右擺動時引起劇烈疼痛,為輸卵管妊娠的主要體征之一);宮體：略大;附件：一側(cè)脹大的輸卵管及輕度壓痛。

　　【診斷】

　　①血β-hCG測定：異位妊娠時其水平較宮內(nèi)妊娠較低,需動態(tài)觀察,對保守治療的效果評價具有重要意義;

　　②超聲診斷:既有包快也有積液;

　　③陰道后穹窿穿刺;

　　④腹腔鏡檢查：為異位妊娠診斷的金標準;

　　⑤子宮內(nèi)膜病理檢查：目前很少依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷。

　　【鑒別診斷】

　　流產(chǎn)\急性輸卵管炎\急性闌尾炎\黃體破裂\卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。

　　【治療】期待療法、藥物治療、手術(shù)治療;

　　期待療法：

　　適應(yīng)證：疼痛輕微、出血少\ 隨診可靠\無輸卵管妊娠破裂證據(jù)\血β-hCG<1000U/L且繼續(xù)下降\輸卵管妊娠包塊直徑<3cm或未探及\無腹腔內(nèi)出血;隨訪期間注意觀察生命體征、腹痛情況,并進行超聲及血β-hCG隨訪。

　　藥物治療：

　　適應(yīng)證：無藥物治療的禁忌\輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)\輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm\血β-hCG<2000U/L\無明顯內(nèi)出血;

　　化療：全身用藥及局部用藥;

　　藥物：甲氨蝶呤;

　　中藥治療;

　　手術(shù)治療：

　　適應(yīng)證：生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象\診斷不明確\ 異位妊娠有進展\隨診不可靠\期待療法或藥物治療禁忌證;

　　①保守手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女;

　　手術(shù)方式：將妊娠物自傘端擠出;輸卵管切開，再縫合\病變段切除，斷端吻合;

　　術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測血β-hCG;

　　②根治手術(shù)：適用于無生育要求的輸卵管妊娠內(nèi)出血,并發(fā)休克的急癥患者;

　　③腹腔鏡手術(shù)。

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