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盆腔炎性疾病

　　【盆腔炎癥】盆腔炎性疾病、盆腔炎性疾病后遺癥、生殖器結核。

　　【感染途徑】

　　沿生殖道粘膜上行蔓延(非產褥期、非妊娠期PID主要感染途徑，葡萄球菌、淋病奈瑟菌、沙眼衣原體);

　　沿淋巴系統蔓延(產褥感染、流產后感染、放置宮內節育器后感染主要途徑，鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌);經血循環傳播(結核菌);直接蔓延(如闌尾炎引起右輸卵管炎)。

　　【高危因素】

　　①產后或流產后感染：產傷、組織物殘留、出血時間長、無菌操作不嚴格等。 ②宮腔內手術操作后感染：手術消毒不嚴格，術前有慢性生殖器炎癥。 ③經期衛生不良 。上述感染的病原體以生殖道內源性菌群的病原體為主，如葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。 ④感染性傳播疾病：不潔性交史、早年性交、多個性伴侶、性交過頻。常見病原體為淋病奈氏菌、沙眼衣原體或合并需氧菌、厭氧菌感染。⑤臨近器官炎癥直接蔓延：以大腸桿菌為主。⑥慢性盆腔炎急性發作。

　　【臨床表現】

　　①腹痛;②陰道有大量膿性分泌物;③可有高熱、頭痛、寒戰;④有腹膜炎時出現惡心、腹脹、嘔吐、腹瀉等;⑤急性病容，體溫升高，心率加快，腹脹，下腹壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴減弱或消失;⑥婦檢：陰道充血，大量膿性分泌物;穹隆明顯觸痛，是否飽滿?宮頸充血、水腫、舉痛;子宮稍大，有壓痛，活動受限;雙側宮旁明顯壓痛，若為單純炎癥，可及增粗，若為膿腫，可及包塊。

　　【盆腔炎性疾病的診斷標準】

　　基本標準：①宮體壓痛，附件區壓痛;②宮頸舉痛;

　　附加標準：①實驗室證實的宮頸淋病奈氏菌或沙眼衣原體陽性;②體溫超過38℃;③宮頸或陰道異常粘膜膿性分泌物;④陰道分泌物生理鹽水涂片見到大量白細胞;⑤紅細胞沉降率升高;⑥血C-反應蛋白升高。

　　特異標準：①子宮內膜活檢證實子宮內膜炎;②陰道超聲或MR檢查充滿液體的增粗輸卵管，伴或不伴有盆腔積液，輸卵管卵巢腫塊;③腹腔鏡檢查發現輸卵管炎。

　　腹腔鏡肉眼診斷標準：①輸卵管表面明顯充血; ②輸卵管壁水腫; ③輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。

　　【急性盆腔炎與其他疾病鑒別診斷】

　　宮外孕、急性盆腔炎、流產、急性闌尾炎;

　　停經：有;無;有;無;

　　不孕史：部分有;部分有;無;無;

　　陰道流血：少量，可有脫膜管型;無或少;較多，可有絨毛;無;

　　腹痛：下腹隱痛，可呈撕裂樣;持續下腹痛;陣發性下腹痛;轉移性下腹痛;

　　休克：多有;無;多無;無;

　　血象：稍高或正常;高;正常;高;

　　體溫：稍高或正常;高或稍高;正常;高或稍高;

　　后穹窿穿刺：不凝血;滲出液或膿液;(-);(-)或滲出液;

　　雙合診：宮頸舉痛、后穹窿子宮浮球感;子宮、附件壓痛、炎性包塊;子宮增大、壓痛;右附件區壓痛;

　　HCG：陽性或弱陽性;陰性;強陽性;陰性;

　　B超：子宮空虛、附件包塊少量或大量積液;附件包塊、積液;宮內有組織物;(-)。

　　【治療】

　　支持療法：半坐臥位，營養，注意水、電解質平衡，物理降溫等，少婦檢;藥物治療：合理使用藥物，兼顧需氧菌及厭氧菌。抗生素的選擇上多采用聯合用藥，要求配伍合理，藥物種類少，毒性小，足量，根據藥敏結果與臨床反應調整，用藥途徑以靜脈滴注起效快;中醫中藥;手術治療：手術指征：①藥物治療無效(盆腔膿腫);②輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫;③膿腫破裂。手術原則：以切除病灶為主。年輕婦女采用保守性手術，盡量保留卵巢功能;年齡大，雙側附件受累或膿腫反復發作者，行全子宮及雙側附件切除術;若為盆腔膿腫或腹膜外膿腫可根據膿腫位置經陰道或下腹部切開排膿引流。

　　【盆腔炎性疾病后遺癥】

　　①慢性輸卵管炎與輸卵管積水;②輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫、輸卵管發炎波及卵巢-粘連-炎性腫塊、傘端與卵巢粘連并貫通-液體滲出-輸卵管卵巢囊腫、膿液吸收后-輸卵管卵巢囊腫;③慢性盆腔結締組織炎：炎癥蔓延至宮骶韌帶，使纖維組織增生、變硬。如蔓延范圍廣泛，子宮固定，宮頸旁組織增厚。

　　【臨床表現】

　　①慢性盆腔痛：粘連、盆腔充血-下腹墜脹、疼痛、腰骶部酸痛;②不孕及異位妊娠;③月經異常;④全身癥狀：不明顯,有時低熱、疲倦、失眠、萎靡;⑤體征：子宮后傾后屈,粘連固定、索條狀增粗輸卵管，壓痛囊性包塊,活動受限，宮旁組織片狀增厚，壓痛。

　　【治療】綜合治療：解除顧慮、營養、鍛煉，提高機體抵抗力。

　　【預防】①注意性生活衛生;②及時治療下生殖道感染;③加強公共衛生教育;④嚴格掌握婦科手術指征，做好術前準備、手術無菌操作、預防感染;⑤及時治療盆腔炎性疾病。

　　【生殖器結核】

　　結核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥，又稱結核性盆腔炎，多見于20-40歲婦女;

　　傳染途徑：1血行傳播(最主要)2直接蔓延3淋巴傳播4性交傳播

　　病理：輸卵管結核(最多見);子宮內膜結核;卵巢結核;宮頸結核;盆腔腹膜結核

　　臨床表現：1不孕2月經失調3下腹墜痛4全身癥狀

　　診斷：病史、癥狀、體征;子宮內膜病理檢查(最可靠依據);x線檢查;腹腔鏡檢查;結核分枝桿菌檢查;結核菌素實驗

　　子宮內膜病理檢查(最可靠依據)：經前1周或月經來潮后6小時內刮宮;手術前3日及術后4日使用抗癆藥物;注意刮宮角

　　子宮輸卵管碘油造影征象：宮腔形態改變，邊緣呈鋸齒狀;輸卵管管腔呈典型串珠狀或細小而僵硬;相當于盆腔淋巴結、卵巢、輸卵管部位有鈣化灶;碘油進入子宮一側或兩側靜脈叢。

　　治療：抗結核藥物為主，休息營養為輔;支持療法;手術治療。

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