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妊娠滋養細胞腫瘤

　　【妊娠滋養細胞腫瘤】

　　60%繼發于葡萄胎，30%繼發于流產，10%繼發于足月妊娠或異位妊娠。

　　【侵蝕性葡萄胎病理特征】

　　大體觀：子宮肌壁內有大小不等、深淺不一的水泡狀組織;鏡下特點：侵入肌層的水泡狀組織的形態與葡萄胎相似，可見絨毛結構及滋養細胞增生和分化不良，但絨毛結構也可退化，僅見絨毛陰影。

　　【絨癌病理特征】

　　大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內，無固定形態，伴出血壞死;鏡下特點：細胞滋養細胞和合體滋養細胞不形成絨毛或水泡狀結構，成片高度增生，大片出血壞死。

　　【臨床表現(無轉移)】

　　不規則陰道流血;子宮復舊不全或不均勻性增大;卵巢黃素化囊腫;腹痛;假孕癥狀;

　　【臨床表現(轉移性)】

　　原發灶癥狀;轉移灶癥狀：肺轉移 — 常見;陰道轉移 — 第二常見;肝，腦轉移 — 主要致死原因;其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等。

　　【臨床診斷】

　　癥狀和體征：葡萄胎排空后或流產、足月分娩、異位妊娠后出現不規則陰道流血和(或)轉移灶及其相應癥狀和體征。考慮妊娠滋養細胞腫瘤可能;血β-HCG測定：葡萄胎后GTN主要的診斷依據。

　　【葡萄胎后診斷標準】

　　① 血β-HCG測定4次呈平臺狀態(± 10%)，并持續3周或更長時間，即1，7，14，21日;②血β-HCG測定3次升高(>10%)，并至少持續2周或更長時間，即1，7，14日;③血β-HCG水平持續異常達6個月或更長。排除妊娠物殘留或再次妊娠。

　　【非葡萄胎后GTN診斷標準】

　　足月產、流產和異位妊娠后HCG 4周以上血β-HCG仍持續高水平，或一度下降后又上升，排除妊娠物殘留或再次妊娠;胸部X線攝片：肺轉移;CT ：較小病灶的肺轉移、腦轉移;磁共振檢查：肝、腦轉移;超聲檢查：子宮原發病灶、盆腔轉移;

　　【組織學診斷】

　　侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內或子宮外轉移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影;絨癌：成片滋養細胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結構。組織學證據對于妊娠滋養細胞腫瘤的診斷并不是必需的。

　　【治療原則】

　　以化療為主、手術和放療為輔的綜合治療;根據預后評分，結合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達到分層和個體化治療。

　　【治療】

　　①化療：

　　毒副反應：依次為骨髓抑制、消化道反應、肝功能損害、腎功能損害及脫發等;

　　防治：化療前應先作血、尿常規、肝功能、腎功能等檢查。了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴密觀察，注意隨訪及時處理;

　　化療停藥指征(低危GTN)：血β-HCG每周測定一次，連續3次陰性后至少給予1個療程化療，對于化療過程中血β-HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個療程的化療;

　　首選推薦：持續到HCG陰性、癥狀體征消失和原發和轉移灶消失，再鞏固2～3個療程方可停藥;對有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議：HCG陰性后繼續化療3個療程，其中第一療程必須為聯合化療;

　　②手術治療：主要作為輔助治療，對控制大出血等各種并發癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應用;包括：全子宮切除術;病灶剜出術;肺葉切除術;

　　③放射治療：主要用于肝、腦轉移和肺部耐藥病灶;

　　④耐藥復發病例的治療。

　　【隨 訪】嚴密隨訪，內容同葡萄胎。第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次。

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