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妊娠期肝內膽汁淤積癥

　　妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)是妊娠中、晚期特有的并發癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽汁酸升高為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發病率和死亡率增高。該病對妊娠最大的危害是發生難以預測的胎兒突然死亡，該風險與病情程度相關。本病具有復發性，本次分娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激素避孕藥時常會復發。ICP發病率0.8%～12.0%，有明顯地域和種族差異，國內上海和四川省發病率較高。

　　病因

　　目前尚不清楚，可能與女性激素、遺傳及環境等因素有關。

　　1.妊娠期胎盤合成雌激素

　　孕婦體內雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降，能量提供減少，導致膽酸代謝障礙;雌激素可使肝細胞膜中膽固醇與磷脂比例上升，流動性降低，影響對膽酸的通透性，使膽汁流出受阻;雌激素作用于肝細胞表面的雌激素受體，改變肝細胞蛋白質合成，導致膽汁回流增加。上述因素綜合作用可能導致ICP的發生。臨床研究認為，雌激素不是ICP致病的惟一因素，可能是雌激素代謝異常及肝臟對妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。

　　2.遺傳與環境因素

　　流行病學研究發現，ICP發病率與季節有關，冬季發生率高于夏季，且在母親或姐妹中有ICP病史的婦女中ICP發生率明顯增高，表明遺傳與環境因素在ICP發生中起一定作用。

　　3.藥物

　　一些減少膽小管轉運膽汁的藥物，如腎移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP。

　　臨床表現

　　1.瘙癢

　　幾乎所有患者首發癥狀為孕晚期發生無皮膚損傷的瘙癢，約80%患者在30周后出現，有的甚至更早。瘙癢程度不一，常呈持續性，白晝輕，夜間加劇。瘙癢一般先從手掌和腳掌開始，然后逐漸向肢體近端延伸，甚至可發展到面部，但極少侵及黏膜。這種瘙癢癥狀平均約3周，亦有達數月者，于分娩后數小時或數日內迅速緩解、消失。

　　2.其他癥狀

　　嚴重瘙癢時引起失眠、疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退等。

　　3.體征

　　四肢皮膚可見抓痕;10%～15%患者在瘙癢發生數日至數周內出現輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時發生，于分娩后數日內消退。同時伴尿色加深等高膽紅素血癥表現。ICP孕婦無急慢性肝病體征，肝大但質地軟，有輕壓痛。

　　妊娠期肝內膽汁淤積癥檢查

　　1.血清膽酸(膽汁酸)測定

　　是診斷ICP最有價值的方法，也是ICP最主要的特異性證據。膽汁中的膽酸主要是甘膽酸(CG)及牛磺酸，其比值為3:1，測定孕婦血清甘膽酸是早期診斷ICP最敏感方法，對判斷病情嚴重程度和及時監護、處理，均有參考價值。

　　2.肝功能測定

　　大多數ICP患者的門冬氨酸轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)輕至中度升高，為正常水平的2～10倍，ALT較AST更敏感;部分患者血清膽紅素輕—中度升高。

　　3.病理檢查

　　產后胎盤病理檢查可見胎盤及羊膜均呈不同程度黃色和灰色斑塊，絨毛膜板和羊膜有膽鹽沉積，滋養細胞腫脹、數量增多，絨毛基質水腫、間隙狹窄;ICP患者肝組織活檢見肝細胞無明顯炎癥或變性表現，僅肝小葉中央區膽紅素輕度淤積，毛細膽管膽汁淤積及膽栓形成。電鏡切片發現毛細膽管擴張合并微絨毛水腫或消失。

　　妊娠期肝內膽汁淤積癥治療

　　治療目的是緩解瘙癢癥狀，恢復肝功能，降低血膽酸水平，重點是胎兒宮內狀況的監護，及時發現胎兒缺氧并采取相應措施。

　　1.一般處理

　　適當臥床休息，取左側臥位，以增加胎盤血流量，給予間斷吸氧、高滲葡萄糖、維生素類及能量合劑，既保肝又可提高胎兒對缺氧的耐受性。定期復檢肝功能、血膽酸、膽紅素。

　　2.藥物治療

　　能使孕婦臨床癥狀減輕，膽汁淤積的生化指標和圍生兒預后改善的藥物有：

　　(1)腺苷蛋氨酸 治療ICP的首選藥物。該藥可防止雌激素升高所引起的膽汁淤積，保護雌激素敏感者的肝臟。臨床中可改善ICP的癥狀，延緩病情進一步的發展。

　　(2)熊去氧膽酸 服用后抑制腸道對疏水性膽酸重吸收，降低膽酸，改善胎兒環境，從而延長胎齡。瘙癢癥狀和生化指標均可明顯改善。

　　(3)地塞米松 可誘導酶活性，能通過胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的產生，減輕膽汁淤積;能促進胎肺成熟，避免早產兒發生呼吸窘迫綜合征;可使瘙癢癥狀緩解甚至消失。

　　(4)苯巴比妥 此藥可誘導酶活性和產生細胞素P450，從而增加膽汁流量，改善瘙癢癥狀。

　　3.產科處理

　　(1)產前監護 從孕34周開始每周行無刺激胎心監護(NST)試驗，必要時行胎兒生物物理評分，以便及早發現隱性胎兒缺氧。NST、基線胎心率變異消失可作為預測ICP胎兒缺氧的指標。每日數胎動，若12小時內胎動少于10次，應警惕胎兒宮內窘迫。定期超聲檢查，注意有無羊水過少。

　　(2)適時終止妊娠 孕婦出現黃疸，胎齡已達36周、無黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者、有胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者應及時終止妊娠。應以剖宮產為宜，經陰道分娩會加重胎兒缺氧，甚至死亡。

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