羊水栓塞的定義

　　羊水栓塞(AFE)是由于羊水進入母體血液循環(huán)，而引起的肺動脈高壓、低氧血癥、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)以及多器官功能衰竭等一系列病理生理變化的過程。

　　以起病急驟、病情兇險、難以預(yù)測、病死率高為臨床特點，是極其嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥。

　　發(fā)病率(1.9～7.7)/10萬，死亡率19%～86%。

　　羊水栓塞的誘發(fā)因素

　　1、高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦(曾經(jīng)生過孩子的婦女)。

　　2、宮頸裂傷、子宮破裂。

　　3、羊水過多、多胎妊娠、過期妊娠。

　　4、子宮收縮過強、急產(chǎn)。

　　5、胎膜早破、前置胎盤。

　　6、巨大兒、死胎。

　　7、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)。

　　8、不正規(guī)使用縮宮素或前列腺素制劑引產(chǎn)。

　　羊水栓塞的病理生理

　　羊水成分進入母體循環(huán)是羊水栓塞發(fā)生的先決條件，接下來發(fā)生的病理生理變化包括：

　　1.過敏樣反應(yīng)

　　2.肺動脈高壓

　　3.炎癥損傷 引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

　　4.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

　　羊水栓塞的臨床表現(xiàn)

　　1.心肺功能衰竭和休克：

　　在分娩過程中，尤其是剛剛破膜不久，產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安等癥狀，隨后出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、心率加快、抽搐、昏迷、血壓下降，出現(xiàn)循環(huán)衰竭和休克狀態(tài)。肺部聽診可聞及濕啰音，若有肺水腫，患者可咯血性泡沫狀痰。有的產(chǎn)婦突然驚叫一聲或打一次哈欠后血壓迅即下降甚至消失，并在幾分鐘內(nèi)死亡。

　　2.DIC引起的出血：

　　表現(xiàn)為大量陰道流血、血液不凝固，切口及針眼大量滲血，全身皮膚粘膜出血，有時可有消化道或泌尿道大量出血，出現(xiàn)嘔血、便血及血尿等。

　　3.急性腎功能衰竭：

　　由于全身循環(huán)衰竭，腎臟血流量減少，出現(xiàn)腎臟微血管栓塞，腎臟缺血引起腎組織損害，表現(xiàn)為尿少、無尿和尿毒癥征象。一旦腎實質(zhì)受損，可致腎功能衰竭。

　　羊水栓塞的診斷要點

　　羊水栓塞應(yīng)基于臨床表現(xiàn)和誘發(fā)因素進行診斷，是排除性診斷。

　　常用的診斷依據(jù)是：

　　1.臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一

　　①血壓驟降或心臟驟停·;

　　②急性缺氧如呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止;

　　③凝血功能障礙或無法解釋的嚴(yán)重出血。

　　羊水栓塞的診斷是臨床診斷，

　　母血涂片或器官病理檢查找到羊水有形成分不是診斷羊水栓塞的必需依據(jù)

　　2.誘發(fā)因素

　　以上臨床表現(xiàn)發(fā)生在陰道分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或產(chǎn)后短時間內(nèi)(多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后30分鐘內(nèi))。

　　3.以上臨床表現(xiàn)不能用其他疾病來解釋。

　　輔助檢查

　　→有助于診斷

　　·床旁胸部X線片：雙肺沿肺門周圍點片狀浸潤;

　　·心電圖、心臟彩超：右心擴大、ST段下降;

　　·DIC相關(guān)實驗室檢查：陽性;

　　·尸檢：肺小動脈有羊水有形成分栓塞。

　　羊水栓塞的鑒別診斷

　　1.子癇抽搐

　　通常有高血壓、水腫及蛋白尿史，在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后均可發(fā)生，無胎膜破裂因素，雙肺聽診一般無啰音。DIC的檢查一般無異常。

　　2.充血性心力衰竭

　　有心臟病史，有心臟負(fù)擔(dān)加重的誘因，患者突發(fā)心慌氣短，咳泡沫狀痰，一般無抽搐、出血和腎衰表現(xiàn)。在心衰控制后癥狀能好轉(zhuǎn)。

　　3.腦血管意外

　　患者有高血壓病史，有頭痛、頭暈，突然昏迷，可發(fā)生偏癱。

　　4.癲癇

　　患者往往有抽風(fēng)病史，有精神因素的誘因。患者一般無DIC和腎衰。

　　5.其他非DIC原因引起的產(chǎn)后出血

　　一般可找到明確的病因，無凝血機制的改變。

　　6.血栓栓塞性疾病

　　患者往往有高凝狀態(tài)、下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)，一般無出血。

　　羊水栓塞的處理治療

　　治療原則為羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方面。

　　1.抗過敏

　　出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用地塞米松靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時清除而加重DIC，故反復(fù)應(yīng)用時應(yīng)注意，在使用肝素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用本藥為好。

　　2.吸氧

　　應(yīng)爭取行正壓持續(xù)給氧，至少用面罩給氧或使用人工呼吸機，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。

　　3.解除肺動脈高壓

　　供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動脈高壓，才能根本改善缺氧，預(yù)防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。常用藥物有下列：

　　(1)氨茶堿 具有解除肺血管痙攣，擴張冠狀動脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣作用。

　　(2)罌粟堿 對冠狀血管和肺、腦血管均有擴張作用，是解除肺動脈高壓的理想藥物。

　　(3)阿托品 解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。

　　(4)酚妥拉明 解除肺血管痙攣。

　　4.抗休克

　　羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜，與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關(guān)。故處理時必須綜合考慮。

　　(1)擴充血容量 休克時都存在有效血容量不足，應(yīng)盡早、盡快擴充血容量。有條件者最好用肺動脈漂浮導(dǎo)管，測定肺毛細(xì)管楔壓(PCWP)，邊監(jiān)測心臟負(fù)荷邊補充血容量。如無條件測量PCWP，可根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液。無論用哪種監(jiān)護方法，都應(yīng)在插管的同時抽血5mL，作血液沉淀試驗，涂片染色尋找羊水成分，并作有關(guān)DIC實驗室檢查。擴容液的選擇，開始多用右旋糖酐-40，靜脈滴注，伴失血者應(yīng)補充新鮮血及平衡液。

　　(2)糾正酸中毒 首次可給5%碳酸氫鈉，先注入計算量的1/2～2/3。最好做動脈血血氣及酸堿測定，按失衡情況給藥。

　　(3)調(diào)整血管緊張度 休克癥狀急驟而嚴(yán)重或血容量雖已補足但血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥物，常用多巴胺靜脈滴注，可保證重要臟器血供。

　　5.防治DIC

　　羊水栓塞診斷一旦確立，就應(yīng)開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，保護腎臟功能。應(yīng)用肝素靜脈滴注。羊水栓塞可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后。應(yīng)警惕嚴(yán)重的產(chǎn)后出血發(fā)生，最安全的措施是在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。

　　6.預(yù)防心力衰竭

　　可用快速洋地黃制劑靜脈注射，必要時4～6小時重復(fù)1次。另輔以呋塞米靜脈注射，防治心力衰竭，對提高搶救成功率具有重要意義。

　　7.防治多器官損傷

　　羊水栓塞時受累器官除肺與心臟外，其次便是腎臟。為防止腎功能衰竭，在抗休克時必須注意腎的血灌注量，血容量未補充前不用或慎用縮血管藥物，當(dāng)血容量補足后，血壓回升而每小時尿量仍少于17mL時，應(yīng)給予利尿藥物治療。無效者常提示急性腎功能衰竭，應(yīng)盡早采用血液透析等急救措施。

　　8.及時正確使用抗生素

　　以預(yù)防感染。

　　9.產(chǎn)科處理

　　及時的產(chǎn)科處理對于搶救成功與否極為重要。羊水栓塞發(fā)生于胎兒娩出前，應(yīng)積極改善呼吸循環(huán)功能、防止DIC、搶救休克等。如子宮頸口未開或未開全者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以解除病因，防止病情惡化;子宮頸口開全，胎先露位于坐骨棘下者，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。術(shù)時及產(chǎn)后密切注意子宮出血等情況。如無出血，繼續(xù)保守治療;如有難以控制的產(chǎn)后大出血且血液不凝者，應(yīng)當(dāng)機立斷行子宮切除術(shù)，以控制胎盤剝離面血竇出血，并阻斷羊水沉渣繼續(xù)進入血循環(huán)，使病情加重。對宮縮劑的使用意見尚不一致，不同意使用者認(rèn)為加強宮縮，可促使貯留在子宮壁內(nèi)的羊水進入母血循環(huán)，導(dǎo)致病情惡化。

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