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護理評估

　　一、收集資料的目的

　　病人的健康資料是確立護理活動方向的依據。因此客觀、完整地收集資料有利于護士準確地確立護理診斷和制定護理計劃，明確護理活動的方向。將評估貫穿于護理全過程，有利于病人的健康動態資料，指導護理計劃的修改和補充。

　　二、資料的類型

　　1.主觀資料——病人的主訴是病人對其所經歷的感覺、思考的問題及擔心的內容進行的描述。

　　2.客觀資料——是護士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實驗室檢查等獲得的資料。

　　三、資料的來源

　　1.病人：是健康資料的主要來源。

　　2.病人家屬、撫養人及關系密切的朋友、同事等。

　　3.有關保健人員，如主治醫師、營養師、心理醫師等。

　　4.病案記錄、有關的實驗室檢查、既往健康記錄、兒童預防接種記錄等。

　　5.體格檢查所見。

　　6.醫療和護理的有關文獻資料。

　　四、資料的內容

　　1.病人的一般資料——主要有病人的姓名、性別、年齡、民族、職業、文化程度、婚姻狀態、家庭住址、宗教信仰、聯系人等。

　　2.現在健康狀況——此次發病情況、住院目的、入院方式及醫療診斷等。

　　3.過去健康狀況——既往患病史、家族病史、過敏史、住院史、手術史、婚育史等。

　　4.生活狀況及自理程度——如飲食、睡眠或休息、排泄、清潔衛生、自理能力、活動方式等。

　　5.護理體檢——包括身高、體重、生命體征、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動度、營養狀況及心、肺、肝、腎的主要陽性體征。

　　6.心理狀況——如性格特征、情緒狀態、對疾病的認識和態度、康復信心、對護理的要求、希望達到的健康狀態、應對能力等。

　　7.社會狀況——工作環境、醫療保健待遇、經濟狀況、家屬成員對病人患病的態度及對疾病的了解和認識等。

　　8.近期的應激事件——如失業、喪偶、離婚、家人生病等。

　　五、收集資料的方法

　　1.觀察：是護士運用感官或借助簡單診療器械系統收集健康信息的方法。包括視覺觀察、觸覺觀察、聽覺觀察、嗅覺觀察

　　2.交談：護士與病人溝通思想和治療信息的有效方法。

　　(1)目的：有助于獲得可靠、全面的病人健康資料;溝通感情，建立良好的護患關系;及時向病人反饋有關病情、檢查、治療、康復等方面的信息;為病人提供心理支持。

　　(2)方式

　　①正式交談：按護患雙方預先擬定的計劃進行的交談。常用于病史采集。

　　②非正式交談：在日常工作中與病人進行的隨機交談。此方式可使人感到輕松、自然，有助于護士了解病人的真實感受。

　　(3)交談要點：交談環境舒適、安靜，有利于保護病人的隱私;向病人明示談話的目的和所需的時間;抓住主題，引導交談;注意傾聽，及時反饋;語句表達清晰，語意明確，語速適當;談畢小結。

　　3.查閱：在評估前及護理活動中，護士需要隨時查閱病人的醫療病歷、護理病歷及各種輔助檢查結果。

　　六、資料的組織及記錄

　　1.組織——將收集的健康資料按一定的方法進行分類，并檢查有無遺漏的過程。

　　2.記錄

　　(1)及時記錄。

　　(2)客觀記錄病人的敘述和臨床所見。

　　(3)客觀資料用可測量的詞描述，主觀資料記錄病人原話。

　　(4)記錄要簡潔、清晰、準確使用醫學術語。

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