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護(hù)理診斷部分
一、護(hù)理診斷的概念：是有關(guān)個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)(預(yù)期結(jié)果)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)。
二、護(hù)理診斷的組成：
1.名稱(chēng)是對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述。
(1)現(xiàn)存的：健康資料顯示目前存在的健康問(wèn)題。
(2)潛在的：健康資料顯示有危害護(hù)理對(duì)象的因素存在，不采取護(hù)理措施將會(huì)發(fā)生的問(wèn)題。陳述形式為："有……危險(xiǎn)".
(3)可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的資料支持，或有關(guān)原因不明。陳述形式為："有……可能".
(4)健康的：是對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)具有向更高健康水平發(fā)展?jié)撃艿拿枋觥ｊ愂龇绞綖椋?潛在的……增強(qiáng)"，"執(zhí)行……有效".
2.定義：是對(duì)護(hù)理診斷名稱(chēng)的一種清晰、正確的描述。
3.依據(jù)：是做出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，通常是相關(guān)的癥狀、體征及有關(guān)病史。
(1)主要依據(jù)：做出特定診斷必須具備的癥狀或體征。
(2)次要依據(jù)：做出特定診斷可能存在的癥狀或體征。
4.相關(guān)因素：是使護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景。
三、護(hù)理診斷的陳述方式：
1.三部陳述法——護(hù)理診斷名稱(chēng)(P)+相關(guān)因素(E)+臨床表現(xiàn)(S);多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。
2.二部陳述法——護(hù)理診斷名稱(chēng)(P)+相關(guān)因素(E);用于"有……危險(xiǎn)"的護(hù)理診斷。
3.一部陳述法——護(hù)理診斷名稱(chēng)(P);用于健康的護(hù)理診斷。
四、書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷注意事項(xiàng)
1.一個(gè)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題。
2.護(hù)理診斷須采用規(guī)范的名稱(chēng)。
3.護(hù)理診斷陳述的健康問(wèn)題必須是護(hù)理措施能夠解決的。
4.相關(guān)因素是制定護(hù)理措施的依據(jù)，因此必須準(zhǔn)確，陳述使用"與……有關(guān)".若無(wú)法確定相關(guān)因素時(shí)可寫(xiě)"與未知因素有關(guān)".
5.確立知識(shí)缺乏的診斷，可陳述"知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)".
五、合作性問(wèn)題-潛在并發(fā)癥：醫(yī)生和護(hù)士共同合作才能解決的問(wèn)題屬于合作性問(wèn)題。多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。陳述方法為："潛在并發(fā)癥：……".
六、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別
1.研究的對(duì)象不同——前者是對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)的健康問(wèn)題或生命過(guò)程反應(yīng)的判斷;后者是對(duì)個(gè)體病理生理變化的臨床判斷。
2.描述的內(nèi)容不同——前者的描述隨病人的反應(yīng)變化而變化;后者在病程中保持不變。
3.決策者不同——前者是護(hù)理人員，后者是醫(yī)療人員。
4.職責(zé)范圍不同——前者屬于護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)，后者屬于醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)。
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