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　　醫療和護理文件的書寫

　　(一) 醫療和護理文件的重要性

　　① 提供病人的信息資料，為醫護人員進行正確診斷、抉擇治療和護理提供了科學依據。② 完整的病案資料提供了教學與科研的最好教材和原始材料。③ 提供法律依據。④ 對醫院的醫療質量、管理水平和醫護人員的業務素質提供評價依據。

　　(二) 醫療和護理文件的書寫要求

　　① 必須及時、準確、完整，醫用術語應用確切，內容簡明扼要。② 字體清楚、端正，不得涂改與剪貼。③ 眉欄、頁碼填寫完整，各項記錄必須有完整日期及時間，記錄者簽全名，以明確職責。④ 實習及進修人員書寫的各項記錄，上級醫護人員應及時審查修改并簽名。⑤ 分別使用紅、藍鋼筆書寫。

　　(三) 醫療和護理文件的保管要求

　　① 醫療機構應當嚴格病歷管理，各種醫療與護理文件按規定放置，記錄和使用后必須放回原處。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。② 必須保持各種醫療與護理文件的清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失。③ 病人和家屬未經醫護人員同意不得翻閱各種醫療與護理文件，也不能擅自攜帶各種醫療與護理文件出病區。因科研、教學需要查閱病歷的，閱后應當立即歸還，不得泄露病人隱私。④ 病人出院或死亡后的病案整理后交病案室長期保管，病區交班報告和醫囑本由本病區按衛生行政部門規定的保存期限保管。⑤ 需要查閱、復印病歷資料的病人、家屬及保險機構，應根據有關證明材料提出申請，由病區指定專門人員在申請人在場的情況下負責復印或者復制。并經申請人核對無誤后，醫療機構加蓋證明印記。

　　尸體護理

　　(一) 目的

　　① 維護良好的尸體外觀，易于辨認。② 安慰家屬，減輕哀痛。

　　(二) 操作方法

　　1. 操作前準備① 治療盤內備衣褲、尸單、血管鉗、剪刀、尸體識別卡3張、別針3枚、不脫脂棉適量、梳子、繃帶、松節油等。② 擦洗用具、屏風。③ 有傷口者準備敷料，必要時備隔離衣和手套。

　　2. 操作步驟① 洗手、戴口罩，填寫尸體識別卡，備齊用物攜至床旁，屏風遮擋。② 勸導家屬，請家屬暫離病房。③ 撤去一切治療用物;將床放平，使尸體仰臥，頭下置一枕頭，留一大單遮蓋尸體。④ 洗臉，有義齒者代為裝上，閉合口眼。若眼瞼不能閉合，可用毛巾濕敷或于上眼瞼下墊少許棉花，使上眼瞼下垂閉合。嘴不能閉緊者，輕揉下頜或用四頭帶托起下頜。⑤ 用血管鉗將棉花墊塞于口、鼻、耳、肛門、陰道等孔道;擦凈全身，更衣梳發。用松節油擦凈膠布痕跡，有傷口者更換敷料，有引流管應拔出后縫合傷口或用蝶形膠布封閉并包扎。⑥ 穿上尸衣褲，將1張尸體識別卡系在尸體右手腕部，用尸單包裹尸體，尸單上、下兩角遮蓋頭部和腳，再用兩角將尸體包嚴，用繃帶在胸部、腰部、踝部固定牢固，將第2張尸體識別卡縛在尸體胸前的尸單上。⑦ 移尸體于平車上，蓋上大單，送往太平間，置于停尸屜內，將第3張尸體識別卡放尸屜外面。⑧ 處理床單位。⑨ 填寫死亡通知單，完成各項記錄，整理病歷、歸檔，按出院手續辦理結賬。⑩ 整理病人遺物交家屬。

　　(三) 注意事項

　　① 尸體護理應在死亡后盡快進行，以防尸體僵硬。② 維護尸體隱私權，不可暴露遺體，并安置于自然體位。③ 作尸體護理時，態度嚴肅認真，尊重死者，滿足家屬合理要求。

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