點(diǎn)擊查看：2017年衛(wèi)生資格《初級(jí)護(hù)士》基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)點(diǎn)匯總
(一)體溫的評(píng)估
1.正常體溫
正常體溫：所謂正常體溫不是一個(gè)具體的溫度點(diǎn)，而是一個(gè)范圍。臨床上通常以口腔、直腸和腋窩的溫度為標(biāo)準(zhǔn)，其中直腸溫度最接近人體深部的體溫。但臨床測(cè)量口腔、腋下溫度更為常見(jiàn)。正常值：口腔舌下溫度為37℃(范圍在36.0～37.2℃)，直腸溫度37.5℃(范圍在36.5～37.7℃)，腋下溫度36.5℃(范圍在36.0～37.0℃)。
2.異常體溫
Ⅰ.體溫過(guò)高 體溫過(guò)高稱為發(fā)熱。根據(jù)引起發(fā)熱的原因可分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，其中感染性發(fā)熱臨床上最常見(jiàn)。
(1)發(fā)熱程度：以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)熱程度可劃分為：
1)低熱：體溫37.3～38.0℃。
2)中等度熱：體溫38.1～39.0℃。
3)高熱：體溫39.1～41℃。
4)超高熱：體溫在41℃以上。
(2)發(fā)熱的過(guò)程：發(fā)熱的臨床過(guò)程可分為以下三個(gè)階段：
1)體溫上升期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱。臨床表現(xiàn)：病人畏寒、無(wú)汗、皮膚蒼白，有時(shí)伴有寒戰(zhàn)。體溫上升的方式有驟升和漸升。體溫突然升高，在數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫就上升到最高點(diǎn)，稱為驟升，如肺炎球菌性肺炎。體溫逐漸升高，在數(shù)日內(nèi)上升到最高點(diǎn)，稱為漸升，如傷寒。
2)高熱持續(xù)期：其特點(diǎn)為產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：病人顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸深快，脈搏加快，尿量減少。此期可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周，因疾病及治療效果而異。
3)退熱期：其特點(diǎn)為散熱大于產(chǎn)熱，散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)至正常調(diào)節(jié)水平。臨床表現(xiàn)：病人大量出汗，皮膚溫度下降。退熱的方式有驟退和漸退。體溫急劇下降稱為驟退，如大葉性肺炎;體溫逐漸下降稱為漸退，如傷寒。體溫下降時(shí)，由于大量出汗，體液?jiǎn)适В昀象w弱及患心血管病的病人，易出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢濕冷等，應(yīng)密切觀察，加強(qiáng)護(hù)理。
(3)熱型：熱型是根據(jù)繪制在體溫單上的體溫曲線波動(dòng)的特點(diǎn)所分的類型。臨床常見(jiàn)的熱型有以下幾種：
1)稽留熱：體溫持續(xù)升高達(dá)39.0～40.0℃左右，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。常見(jiàn)于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。
2)弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)體溫差達(dá)1℃以上，最低體溫仍超過(guò)正常水平。常見(jiàn)于敗血癥等。
3)間歇熱：高熱與正常體溫交替出現(xiàn)，發(fā)熱時(shí)體溫驟升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后很快下降至正常，經(jīng)數(shù)小時(shí)、數(shù)天的間歇后，又再次發(fā)作。常見(jiàn)于瘧疾等。
4)不規(guī)則熱：體溫在24小時(shí)內(nèi)變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。常見(jiàn)于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等。
(4)體溫過(guò)高病人的護(hù)理
1)密切觀察：測(cè)量體溫，對(duì)高熱病人應(yīng)每隔4小時(shí)一次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日2次;同時(shí)注意觀察發(fā)熱的臨床過(guò)程、熱型、伴隨癥狀及治療效果等，如病人的面色、脈搏、呼吸、血壓及出汗等體征。小兒高熱易出現(xiàn)驚厥，應(yīng)密切觀察，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
2)臥床休息：高熱時(shí)，新陳代謝增快，進(jìn)食量少，消耗增加，病人又大多體質(zhì)虛弱，因此應(yīng)臥床休息，減少能量消耗，以利于機(jī)體的康復(fù)。護(hù)士還應(yīng)為病人提供溫度適宜、安靜舒適、通風(fēng)良好的室內(nèi)環(huán)境。
3)物理降溫：體溫超過(guò)39.0℃，可用冰袋冷敷頭部;體溫超過(guò)39.5℃時(shí)，可用乙醇拭浴、溫水拭浴或做大動(dòng)脈冷敷。行藥物或物理降溫半小時(shí)后，應(yīng)測(cè)量體溫，并做好記錄及交班。
4)保暖：體溫上升期，病人如伴寒戰(zhàn)，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，注意保暖，必要時(shí)可飲熱飲料。
5)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)病人少量多餐。鼓勵(lì)病人多飲水，以補(bǔ)充大量消耗的水分，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出。對(duì)不能進(jìn)食的病人，遵醫(yī)囑給予靜脈輸液或鼻飼，以補(bǔ)充水分、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。
6)口腔護(hù)理：高熱病人由于唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，機(jī)體抵抗力下降，極易引起口腔炎癥及潰瘍，因此，護(hù)士應(yīng)在晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔，防止口腔感染，如口唇干裂應(yīng)涂潤(rùn)滑油保護(hù)。
7)皮膚清潔：病人在退熱期常常大量出汗，應(yīng)及時(shí)擦干汗液，更換衣服及床單、被套，以保持皮膚清潔、干燥，防止著涼。對(duì)長(zhǎng)期高熱臥床的病人，還應(yīng)注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生。
8)心理護(hù)理：觀察了解發(fā)熱各期病人的心理反應(yīng)，對(duì)體溫的變化、伴隨的癥狀給予合理的解釋，經(jīng)常關(guān)心體貼病人，滿足病人的需要，以緩解其緊張情緒，消除軀體不適。
9)健康教育：教會(huì)病人及家屬正確測(cè)量體溫的方法、簡(jiǎn)易的物理降溫方法，并告知病人及家屬休息、營(yíng)養(yǎng)、飲水、清潔的重要性。
Ⅱ.體溫過(guò)低
(1)概念：體溫在35.0℃以下，稱體溫過(guò)低。常見(jiàn)于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重病人。前者因體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，對(duì)外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié);后者則由于末梢循環(huán)不良，特別是當(dāng)環(huán)境溫度較低、保暖措施不當(dāng)時(shí)，機(jī)體散熱大于產(chǎn)熱，而導(dǎo)致體溫下降。
(2)臨床表現(xiàn)：病人表現(xiàn)為躁動(dòng)、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸減慢、血壓降低，輕度顫抖、皮膚蒼白、四肢冰冷。
(3)護(hù)理：若發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極采取以下措施：
1)保暖：給予毛毯或加蓋被，足部放熱水袋，給熱飲料等，以提高機(jī)體溫度，減少熱量散失，但對(duì)老人、小兒及昏迷病人，保暖的同時(shí)要注意防止?fàn)C傷。
2)提高室溫：應(yīng)設(shè)法維持室溫在24～26℃。
3)觀察：密切觀察病情及生命體征的變化，每小時(shí)測(cè)量體溫一次。
4)配合搶救：積極配合醫(yī)生作好搶救準(zhǔn)備。
(二)測(cè)量體溫的方法
(1)用物：體溫計(jì)放入彎盤內(nèi)(墊紗布)或體溫籃內(nèi)，消毒液紗布，記錄本，筆和帶秒針的表。
(2)操作方法：測(cè)量前，檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35℃以下。備好用物攜至床邊，確認(rèn)病人，給予解釋，以取得合作。根據(jù)病人病情選擇合適的測(cè)量體溫的方法：
1)口腔測(cè)溫法：①將口表水銀端斜放于舌下熱窩，即舌系帶兩側(cè);②囑病人緊閉口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要說(shuō)話;③3分鐘后取出。
2)腋下測(cè)溫法：①協(xié)助病人解開(kāi)衣扣，擦干腋窩汗液，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處，使之緊貼皮膚;②囑病人屈臂過(guò)胸夾緊體溫計(jì)，不能合作的病人應(yīng)協(xié)助夾緊手臂;③10分鐘后取出。
3)直腸測(cè)溫法：①協(xié)助病人側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部;②潤(rùn)滑肛表水銀端，將其輕輕插入肛門3～4cm;③3分鐘后取出;④用衛(wèi)生紙擦凈肛門處。體溫計(jì)取出后，用消毒紗布擦凈，準(zhǔn)確讀數(shù)，將體溫計(jì)甩至35℃以下，放到消毒液容器內(nèi)消毒，記錄體溫值;整理床單位，協(xié)助病人取舒適體位。
迷、口鼻腔手術(shù)以及呼吸困難、不能合作的病人，不宜測(cè)口腔溫度;②凡消瘦不能夾緊體溫計(jì)、腋下出汗較多者，以及腋下有炎癥、創(chuàng)傷或手術(shù)的病人不宜使用腋下測(cè)溫法;③凡直腸或肛門手術(shù)、腹瀉，以及心肌梗死的病人不宜使用直腸測(cè)溫法。
3)病人進(jìn)食、飲水，或進(jìn)行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘后測(cè)口腔溫度;腋窩局部冷熱敷應(yīng)隔30分鐘再測(cè)量腋溫;灌腸、坐浴后須隔30分鐘，方可經(jīng)直腸測(cè)溫。
4)測(cè)口溫時(shí)，當(dāng)病人不慎咬破體溫計(jì)時(shí)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管及胃腸道的黏膜;口服牛奶或蛋清以延緩汞的吸收;在病情允許的情況下，可服大量粗纖維食物(如韭菜等)，以加速汞的排出。
5)凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測(cè)體溫時(shí)，應(yīng)有專人看護(hù)，以免發(fā)生意外。
6)如發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合，應(yīng)守在病人身旁重新測(cè)量，必要時(shí)可同時(shí)測(cè)口溫和肛溫作對(duì)照。
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