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腦挫裂傷護理要點

　　一、西醫

　　1、治療腦挫裂傷的治療當以非手術治療為主，應盡量減少腦損傷后的一系列病理生理反應、嚴密觀察顱內有無繼發血腫、維持機體內外環境的生理平衡及預防各種合并癥的發生。除非顱內有繼發性血腫或有難以遏制的顱內高壓需手術外，一般不需外科處理。

　　1.非手術治療 同顱腦損傷的一般處理。

　　(1)嚴密觀察病情變化：傷后72h以內每1～2小時1次觀察生命體征、意識、瞳孔改變。重癥病人應送到ICU觀察，監測包括顱內壓在內的各項指標。對顱內壓增高，生命體征改變者及時復查CT，排除顱內繼發性改變。輕癥病人通過急性期觀察后，治療與腦震蕩相同。

　　(2)保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道內的分泌物。昏迷時間長，合并頜面骨折，胸部外傷、呼吸不暢者，應早行氣管切開，必要時行輔助呼吸，防治缺氧。

　　(3)對癥處理高熱、躁動、癲癇發作，尿潴留等，防治肺部泌尿系統感染治療上消化道潰瘍等。

　　(4)防治腦水腫及降低顱內壓：

　　①臥床：如無明顯休克，頭部應抬高15～30°，以利靜脈回流及減輕頭部水腫。

　　②嚴格控制出入量：通常給予每天1500～2000ml，以等滲葡萄糖鹽水和半張(0.5%)鹽水為主，不可過多。但在炎夏、嘔吐頻繁或合并尿崩癥等情況時，要酌情增加入量，達到出入量基本平衡，以免過分脫水導致不良后果。另外，每天入量應在24h內均勻輸入，切忌短時快速輸入。

　　③脫水利尿治療：目前最常用藥物有滲透性脫水藥和利尿藥兩類。

　　A.滲透性脫水藥有：甘露醇、甘油制劑、二甲亞砜(DMS0)、濃縮血漿、人體血清白蛋白等。

　　B.利尿藥有：利尿酸鈉、速尿、雙氫克尿噻、氨苯喋啶、乙酰唑胺等。

　　甘露醇：常配制成20%溶液，成人每次0.25～1g/kg，每4～12小時1次。該藥毒性和反跳作用小，降壓效果顯著，為目前最常用藥物。注入速度，一般100～120滴/min，緊急時，可從靜脈快速推注。甘露醇的藥理作用在給藥后15～30min出現，其作用維持90min～6h。甘油果糖：靜脈注射250～500ml，每8～12小時1次。濃縮血漿及人體血清白蛋白：為膠體脫水藥，不僅可發揮脫水效能，且可補充蛋白質。濃縮血漿系將一單位干燥血漿，用半量稀釋液溶解后輸注;人體血清白蛋白，常用量為10g，2次/d，靜脈滴注或緩慢推注。利尿酸鈉和速尿：均為強有力的利尿藥物，主要藥理作用為抑制腎小管對鈉、鉀、氯的重吸收，從而產生利尿作用，腦水腫伴心功能不良或肺水腫的病人，更為適用。利尿酸鈉，成人劑量25～50mg;速尿，成人劑量20～40mg，肌內注射或用10%葡萄糖水20ml溶解后，由靜脈緩緩注入。上述兩藥，均使大量電解質由尿中排出，故用藥期間，要注意電解質變化，隨時予以糾正。雙氫克尿噻和氨苯喋啶：兩藥作用機制均為抑制腎小管對鈉、氯離子的重吸收，但前者增加鉀排出，后者有鉀潴留作用，故兩藥常合并使用。雙氫克尿噻，成人每次25mg，3次/d;氨苯喋啶50mg，3次/d。乙酰唑胺(醋氮酰胺，醋唑磺胺)：能抑制碳酸酐酶的活性，減少腎小管內氫、鈉離子交換，使大量鈉離子排除，起到利尿作用。另外，該藥尚有抑制脈絡叢分泌作用，降低顱壓，成人每次0.25～0.5g，3次/d。

　　脫水藥雖可降低顱壓，但使用不當，亦可產生不良后果，所以，需注意以下幾點：沒有排除顱內血腫(尤其是硬腦膜外血腫)前，不宜于傷后立即給予脫水藥物，因腦體積縮小后，反而有助于顱內出血。一旦出現腦疝時，為了爭取搶救時間，防止腦干受壓過重，發生不可逆性損害，則可在術前快速注入甘露醇等脫水藥。脫水利尿藥均可使水分、電解質大量喪失，長期用藥者，更需密切注意，隨時糾正。有心功能損害，而又須用滲透性脫水藥者，宜減量或用藥前先給予強心藥 (如毛花苷C 0.4mg)，以防止血容量驟然改變時，引起不良后果。休克、嚴重腎功能不全者，用藥應慎重。其他對抗腦水腫措施，尚有高壓氧治療、適當過度換氣和巴比妥藥物療法等方法。

　　(5)改善微循環：嚴重腦挫裂傷后，病人微循環有明顯變化，表現血液黏度增加，紅細胞血小板易聚積，因此引起微循環淤滯、微血栓形成，導致腦缺血缺氧，加重腦損害程度。可采取血液稀釋療法，低分子右旋糖酐靜脈滴注。

　　(6)外傷性SAH病人：傷后數天內腦膜刺激癥狀明顯者，可反復腰椎穿刺，將有助于改善腦脊液循環，促進腦脊液吸收，減輕癥狀，另可應用尼莫地平，防治腦血管痙攣，改善微循環，減輕腦組織缺血、缺氧程度，從而減輕繼發性腦損害。

　　(7)保持呼吸道通暢：此類病人昏迷均較嚴重，傷后常有劇烈嘔吐、舌后墜，有時咳嗽及吞咽功能障礙亦可發生，故極易出現呼吸道機械性阻塞，造成腦缺氧和加重腦水腫。因立即清除呼吸道分泌物，牽出舌頭，將病人改為側臥位。估計昏迷時間較長，合并嚴重頜面傷及胸部傷，或傷后有嘔吐物誤吸者，為確保呼吸道通暢，減少肺部并發癥，應及時行氣管切開。如有高碳酸血癥或低氧血癥時，必須及早行氣管切開和呼吸機維持正常呼吸，使PaO2維持在 9.3kPa(70mmHg)以上，PaC02保持在4.7～5.3kPa(35～40mmHg)。

　　(8)亞低溫療法：目前國內外亞低溫治療方法已比較規范，主要包括全身降溫和局部降溫。頭部局部降溫通常難以使腦溫降至亞低溫水平，而全身降溫方法比較可靠。病人躺在降溫冰毯上，通過體表散熱使中心體溫和腦溫降至所需溫度，通常為32℃～35℃。根據病情需要維持2～14天。由于病人在接受亞低溫治療和復溫過程中會發生寒顫，故在實施亞低溫治療時應使用適當劑量肌肉松弛藥和鎮靜藥以防寒顫。臨床通常使用的肌肉松弛藥和鎮靜藥為阿曲庫銨、安定和冬眠寧。常用劑量：靜推阿曲庫銨25mg或安定10～20mg;500ml生理鹽水+阿曲庫銨200～400mg+冬眠寧100mg靜滴，20～40ml/h。靜滴肌松和鎮靜藥速度和用量取決于病人的體溫、血壓、脈搏和肌松程度。若病人的體溫已降至亞低溫水平、血壓和脈搏平穩、肌松狀況良好，肌松和鎮靜藥速度和用量可減少。若病人的體溫難以降至亞低溫水平，病人躁動不安，應加大肌松和鎮靜藥速度和用量。特別值得注意的是對于使用適當劑量肌肉松弛藥和鎮靜藥的病人，必須使用呼吸機，以防肌肉松弛藥和鎮靜藥所致的呼吸麻痹。另外，嬰幼兒及高齡病人、循環功能明顯紊亂者，不宜行亞低溫療法。

　　(9)腎上腺皮質激素：目前常用的藥物為地塞米松、甲基潑尼松龍。本藥能抑制脂質過氧化反應，穩定細胞膜的離子通道，改善血-腦脊液屏障，增加損傷區血循環，減輕腦水腫的作用。傷后用藥愈早愈好。常規用藥為甲基潑尼松龍40mg，1～4次/d;地塞米松5～10mg，2～4次/d，靜脈注射。近來有人主張“大劑量短程沖擊療法”，地塞米松首次5mg/kg靜脈推注，6h重復1次，以后1mg/kg，6小時1次，共6次，再用常規劑量3天，停藥。甲基強地松龍首次30mg/kg靜脈推注，6h后重復1次，以后15mg/kg，6小時1次，2天后改常規劑量，用藥3天停藥。但其療效仍存在較大的爭議。

　　(10)其他藥物治療：主要有以下藥物：三磷腺苷(ATP)、輔酶A(CoA)、細胞色素C、鎂制劑、大劑量維生素C(200mg/kg)、尼莫地平(nimotop)、腦活素(cerebrolysin)、胞磷膽堿(citicoline)、神經節苷脂(gangliosides)、納洛酮 (naloxone)、吡拉西坦和吡硫醇注射液等。因嚴重顱腦損傷后病理生理變化十分復雜，至今尚在繼續探索中。上述一些藥物廣泛用于臨床均有一定效果，但尚需繼續深入完善，方可形成定論。顱腦損傷的治療是一種綜合性治療，不可單靠哪一種去完善治療，是要結合臨床實際，選擇性地應用。

　　(11)對癥治療：包括控制癲癇發作，制止躁動，可應用抗癲癇藥物，如苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、丙戊酸鈉、安定等口服或注射。極度躁動時，可適當采用冬眠藥物，有精神癥狀可用百憂解、奮乃靜、喜爾登或三氟拉嗪等。整個治療中，尚須用抗生素或磺胺類藥預防和治療感染。

　　(12)護理：是艱苦而又細致的工作，尤其在重型顱腦損傷，護理更顯得重要。顱腦傷護理的重點，在傷后3天左右，以嚴密觀察病情、及時發現繼發性病變為主;3天后，應以預防肺部并發癥及其他感染為主，晚期則需保證營養供給，防止褥瘡，功能訓練等。

　　2.手術治療 原發性腦挫裂傷一般不需要手術治療，但當有繼發性損害引起顱內高壓甚至腦疝形成時，則有手術必要。對伴有顱內血腫30ml以上、CT示占位效應明顯、非手術治療效果欠佳時或顱內壓監護壓力超過4.0kPa(30mmHg)或順應性較差時，應及時施行開顱手術清除血腫。對腦挫裂傷嚴重，因挫裂組織及腦水腫而致進行性顱內壓增高，降低顱壓處理無效，顱內壓達到5.33kPa(40mmHg)時，應開顱清除糜爛組織，行內、外減壓術，放置腦基底池或腦室引流;腦挫裂傷后期并發腦積水時，應先行腦室引流待查明積水原因后再給予相應處理。近年來國內外采用標準外傷大骨瓣方法治療嚴重廣泛腦挫裂傷、惡性顱內高壓取得良好效果，值得臨床推廣應用。

　　康復治療可行理療、針灸、高壓氧療法。另可給予促神經功能恢復藥物如胞磷膽堿等。

　　2、預后腦挫裂傷較輕者，意識障礙程度不深，據一般的統計，GCS在8分以上者，90%的病人預后良好。腦挫裂傷嚴重者，意識障礙程度較深，無自主動作，肌張力低下或增高，深淺反射消失，有或無病理反射，眼球不動，無角膜反射，雙側瞳孔對光反射消失，下頜后墜，呼吸有鼾聲，血壓偏高，GCS為5 分以下者，90%預后不良。在顱內壓監護下，顱內壓超過5.3kPa(40mmHg)，經治療后不能降至2.7kPa(20mmHg)以下者，預后亦較差。

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