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肺炎球菌肺炎

　　一、發(fā)病機(jī)制及病理

　　肺炎球菌為革蘭陽性球菌，是口腔及鼻咽部的正常菌群，免疫功能低下時致病，致病力與其高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用有關(guān)(革蘭陰性桿菌的主要致病機(jī)制是內(nèi)毒素)。

　　自然病程的相應(yīng)變化為充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期。吸收不完全者

　　可出現(xiàn)機(jī)化性肺炎，累及胸膜時可引起滲出性胸膜炎。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.起病急驟，病前多有受涼、疲勞、醉酒、病毒感染史。

　　2.高熱、寒戰(zhàn)，患側(cè)胸痛，痰量較少，可呈鐵銹色。

　　3.肺部早期可無異常體征，實(shí)變期可有典型體征(叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音)，消散期可聞及濕啰音。累及胸膜時，可聞及胸膜摩擦音。

　　4.自然病程為l～2周。

　　并發(fā)癥有敗血癥、胸膜炎、休克等。

　　三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.白細(xì)胞增加，以中性粒細(xì)胞為主，可有核左移。年老、酗酒或免疫功能低下者可僅有中性粒細(xì)胞百分比增加。

　　2.痰涂片可見革蘭陽性帶莢膜雙球菌，痰培養(yǎng)24～48小時可確定病原體。

　　3.X線胸片早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段肺葉稍模糊;實(shí)變期可見大片實(shí)變陰影及支氣管充氣征;消散期可見假空洞征，起病3～4周后可完全消散。部分患者吸收緩慢或出現(xiàn)機(jī)化性肺炎。

　　四、診斷和鑒別診斷

　　1.根據(jù)典型癥狀、體征結(jié)合X線檢查可初步診斷，確診依靠病原學(xué)檢查。

　　2.鑒別診斷

　　(1)干酪性肺炎：多有低熱、乏力等結(jié)核中毒癥狀。痰中可找到結(jié)核菌。病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，可有空洞或肺內(nèi)播散。抗感染(除氟喹諾酮外)治療無效。

　　(2)其他病原體所致肺炎。

　　(3)肺栓塞：可出現(xiàn)發(fā)熱、胸膜性胸痛和實(shí)變影。多數(shù)有咯血、呼吸困難。抗感染治療無效時應(yīng)除外。

　　(4)下葉肺炎：出現(xiàn)腹部癥狀應(yīng)與急性膽囊炎、膽石癥、膈下膿腫、急性闌尾炎鑒別。

　　五、治療

　　(一)抗菌藥物

　　首選青霉素G。青霉素過敏者，可選用紅霉素、林可霉素、I代頭孢菌素或左氧氟沙星等。療程5～7天，或退熱改為口服給藥。若體溫3天后不降或降而復(fù)升者應(yīng)考慮肺外感染、混合細(xì)菌感染或合并其他疾病。近年來肺炎球菌對青霉素、紅霉素的耐藥趨勢增加。其中對青霉素高度耐藥者，其機(jī)制為PBP(青霉素結(jié)合蛋白)結(jié)構(gòu)改變，可選用頭孢三嗪、頭孢噻肟或氟喹諾酮類(如左氧氟沙星)等治療。感染性休克的治療細(xì)菌性肺炎包括肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等所致的肺炎，可因嚴(yán)重感染或毒血癥而導(dǎo)致感染性休克，亦稱休克型肺炎。臨床上出現(xiàn)血壓降低(10.6/6.7kPa或80/50mmHg以下)，以及皮膚蒼白、發(fā)紺、四肢厥冷、尿量減少等組織臟器灌流不足的表現(xiàn)。

　　控制感染根據(jù)病原菌的不同選用敏感抗生素，劑量應(yīng)充足并靜脈滴注。肺炎球菌肺炎使用青霉素每日800萬單位，或用頭孢唑啉每日4～6g，或左氧氟沙星每日400～600mg，分次靜脈滴注。

　　(二)加強(qiáng)支持治療

　　臥床休息，補(bǔ)充足夠熱量、蛋白質(zhì)、水分及維生素。

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