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肺炎概論

　　一、病因分類

　　細菌性肺炎最常見，約占80%，包括需氧革蘭陽性球菌、需氧革蘭陰性菌及厭氧菌感染。近年來，肺炎球菌肺炎比例下降，革蘭陰性桿菌肺炎比例增加，非典型病原菌增加。在G+球菌肺炎中，金黃色或表皮葡萄球菌比例在院內肺部感染中顯著增加。

　　其他的肺炎病原還包括病毒(腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等，SARS病毒、禽流感病毒等)、支原體、衣原體、立克次體、真菌(念珠菌、隱球菌、曲菌等)、原蟲、寄生蟲等。

　　非感染性肺炎：如放射性肺炎、過敏性肺炎。

　　二、社區獲得性肺炎和醫院獲得性肺炎

　　(一)社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)

　　1.概念和常見病原：院外所患感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎。主要致病菌仍為肺炎球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌(后三種病原統稱為非典型病原)、肺炎克雷白桿菌等。

　　2.診斷和嚴重程度分級：CAP的診斷標準包括臨床癥狀(發熱、呼吸道癥狀)、體檢(濕性啰音或實變體征)以及血常規(白細胞>10.0×109/L或<4×109/L)和胸片表現(新出現的滲出影)，其中胸片為必要條件。經過較為充分的輔助檢查(包括痰培養、血培養、血清學檢查)后，仍有大約50%的患者肺炎的病原不能明確。同時CAP的診斷需要除外肺栓塞、小血管炎、Goodpasture綜合征、結締組織病肺損害、非感染性間質性肺炎、細支氣管肺泡癌、肺泡蛋白沉著癥、嗜酸性粒細胞肺浸潤等方可診斷。

　　CAP的嚴重程度分級可采用：①肺炎嚴重程度指數(PSI)，該危險分層根據患者的性別、年齡和是否居住于養老院、有無合并疾病、體檢的異常發現以及輔助檢查等，共20項指標進行評價，較復雜。②CURB‐65，C(意識狀態)指新出現的精神癥狀、U(尿素)≥7mmol/L、R(呼吸頻率)≥30次/分、B(血壓)收縮壓≤90mmHg和/或舒張壓≤60mmHg、年齡≥65。每項1分，0～1分為低死亡危險人群，≥3分為重癥肺炎。

　　輕癥肺炎(0～1分)可于門診治療，重癥肺炎最好在監護室治療，其余患者建議住院治療。住院患者應進行相關的病原檢查。

　　3.治療方案：為經驗性治療。不同指南推薦方案有一定的差別。常用治療方案為：

　　(1)門診治療患者：多采用β內酰胺類、氟喹諾酮類或大環內酯類單藥治療;

　　(2)住院患者：可選擇β內酰胺類+大環內酯類聯合或氟喹諾酮類單藥治療。重癥肺炎的抗生素治療需要覆蓋耐青霉素的肺炎球菌和軍團菌。

　　4.初始治療效果的判斷和處理

　　初始治療后48～72h進行評價。治療有效者首先出現體溫下降，繼之，呼吸道癥狀改善，白細胞逐漸恢復。胸片上病變吸收一般出現較遲。如果癥狀改善顯著，患者可以耐受胃腸道給藥，則可在體溫正常后換用同類、或抗菌譜相近的抗菌藥物口服。

　　初始治療72h后癥狀無改善或癥狀一度改善復又重新惡化者，為治療無效。其可能原因為：

　　①藥物未覆蓋致病菌或為耐藥菌感染;

　　②特殊病原感染，如結核分支桿菌、真菌、卡氏肺囊蟲(現稱伊氏肺孢子菌)、病毒等;

　　③出現感染并發癥，如膿胸，或存在影響療效的宿主因素，如免疫功能損害等;

　　④非感染性疾病誤診為肺炎等。可進行相應的檢查和處理。

　　(二)醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP或nosocomical pneumonia，NP)

　　1.概念和常見病原：入院48小時后或在致病病原體潛伏期后發生的肺炎，出院后在致病病原體潛伏期內發病的肺炎均屬醫院獲得性肺炎。多繼發于有基礎疾病或免疫力低下的患者。革蘭陰性桿菌感染所占比例高，常為混合感染，耐藥菌株多見。近年來葡萄球菌感染比例逐漸增加。

　　2.診斷：與CAP相比，細菌學檢查在HAP中的作用尤為重要。該組肺炎中耐藥菌感染的發生率較高，準確的抗生素選擇有助于改善患者的預后。另外，其他肺部疾病的表現可類似HAP，如充血性心力衰竭、肺不張、肺栓塞、藥物性肺損害、肺出血或ARDS等，如果沒有病原學檢查，則將使抗生素的不當使用增加。病原學檢測宜采取定量培養。

　　3.經驗治療HAP可分為兩種情況：

　　(1)早發(入院<5天)或沒有耐藥菌感染的危險因素，可能病原構成包括：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的葡萄球菌(MSSA)以及敏感的腸桿菌。

　　(2)晚發(入院≥5天)或有耐藥菌病原感染的危險因素，可能的病原以耐多藥病原(如銅綠假單孢菌、產ESBL的克雷伯肺炎桿菌和不動桿菌)、甲氧西林耐藥的葡萄球菌(MRSA)以及軍團軍。

　　前者可采用窄譜抗生素治療，后者宜采用涵蓋耐多藥病原的廣譜抗生素治療。耐多藥病原的危險因素如下：入院前90天使用過抗生素;本次人院時間在5天以上;所在社區或醫療單位耐藥菌比例高;患者免疫功能低下或使用免疫抑制劑治療。

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